新型農村合作醫療制度是一項解決農民醫療救助的共濟制度,是當前解決三農問題、構建和諧社會的重要舉措。受到了廣大農民群眾的普遍歡迎，極大地緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的問題，有效地減輕了參合病人家庭的經濟壓力。
新農合是一件惠民的系統復雜的社會工程，經過幾年的艱辛努力，取得不小的成績，積累了許多經驗，但由于諸多因素的錯綜復雜和一些不可預見性，還存在一些困難和問題需冷靜對待，為進一步規范新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，推進新農合制度建設，現就新農合工作談談看法。
一、存在的主要問題
1、宣傳力度有待進一步加強
隨著新農合籌資額度及補償水平逐年提高，新農合補償政策每年都有所調整，雖然已通過發放宣傳資料、新聞媒體報道、公布咨詢電話等方式加大對新農合政策的宣傳力度，但因部分鄉鎮衛生院醫務人員對新農合政策的學習、宣傳不及時、不深入，個別鄉鎮、村社干部對新農合政策的理解不到位、對建立新型農村合作醫療制度的長期性、艱巨性和復雜性認識不足，導致部分參合農民對補償政策的不了解或理解錯誤。
同時對于新農合政策的宣傳，由于各地補償政策的不同，跨區縣、跨省市宣傳存在很大難度。基本上都是以各縣市區為單位，以文件的形式下發，醫療機構或鄉鎮、村社通過廣播、會議及發放宣傳資料等方式和途徑來宣傳。部分年邁的老人和部分外出務工人員對新農合的政策了解不夠，其產生的醫療費用或許因資料不齊等問題不能及時得到補償，或因補齊資料浪費了大量的時間與額外費用。一定程度影響了參合積極性。
2、參合群眾受益水平有待提高
雖然近年來新農合籌資標準大幅提升，補償水平逐年增長，但與農民的期望值仍有差距。一方面由于擔心基金透支風險，對起付線、封頂線、報銷比例、補償范圍等控制得較緊，導致基金使用率普遍不高，部分農民不能得到更多實惠。或運行中部分核心指標控制不嚴，導致基金超額。極大地影響了農民參合的積極性。另一方面由于部分縣市區受衛生服務能力薄弱的制約，重大疾病不得不轉診省、市大醫院就醫，致使醫療負擔加重。此外，農村醫療救助制度與新農合制度結合力度不夠，民政救助資金和新農合制度的一系列優惠政策不能從根本上解決弱勢人群的醫療費用。
3、新農合基層經辦機構建設不健全
由于鄉鎮新農合服務站經辦人員均隸屬于當地醫院管理，工資待遇由當地醫院發放，卻又承擔著監管督查醫療機構新農合工作的任務，致使部分新農合服務站人員不敢檢舉、揭發新農合違規違紀行為，導致其不能有效履行服務站經辦人員的監督、管理職責。另外經辦人員工作壓力大、待遇低，與臨床醫務人員或參合農民矛盾容易激化，且個別院長重視力度不夠，經辦人員頻繁變動，致使經辦人員隊伍業務能力、綜合素質參差不齊，部分新進人員對政策法規、系統操作、補償流程不熟悉，嚴重制約了新農合工作的開展。
4、基層衛生事業發展相對滯后
各基層衛生醫療機構專業技術人員緊缺，部分聘用人員為大中專院校畢業學生，尚未獲得執業資格。無證執業、跨科執業現象十分普遍。加之鄉村醫生隊伍老齡化狀況加重，從醫學類院校畢業的學生受社會環境影響，均不愿意到村衛生站工作，部分村衛生站在未來的三到五年或面臨無人接替的境況。
5、門診統籌補償政策需進一步完善
根據相關文件，門診統籌補償僅限參合農民在轄區內村、鄉兩級定點醫療機構產生的門診醫療費用，隨著基層醫療機構實行基本藥物制度，用藥范圍的局限性逐漸顯現，已不能有效滿足參合群眾看病吃藥的需求。同時外出務工農民因病產生的門診費用也得不到應有的補償，不能充分體現“自主擇醫、方便就醫”的原則。
6、醫療服務行為需要進一步規范
醫療機構自身缺乏對基金的監控，沒有形成有效的監管機制，醫院和醫生容易受利益的驅動，醫院一般是按醫生的業務收入和門診量給醫生核算工資促使誘導需求，提供過度的醫療服務，導致不合理的檢查、用藥、治療等支出，使農民切身利益缺乏保障，醫療費用出現不合理增長。部分醫療機構因受經濟利益的驅動，想方設法實現自身利益最大化，存在著不同程度的不規范醫療行為，主要表現在入院指針把握不嚴、超范圍執業、不合理用藥、不合理收費、不合理使用抗生素、不合理使用中成藥、掛床治療等違規情況。另外各級新農合經辦機構對市級、市外、省外定點醫療機構缺乏監管人員和監管措施，一方面加重了參合人員的就醫負擔，另一方面也讓不法分子有機可乘。
7、信息化建設需要逐步完善，村衛生站監管難度大、要求高
一是新農合管理系統是一個新研發的軟件，操作系統有待進一步完善。如：一般診療費的補償、大病特補等不能實現系統操作，導致數據缺失；提供統計分析的數據有限。不能單獨統計某種藥品、材料或檢查項目的使用情況。二是各醫療機構HIS系統的功能不能完全與新農合系統匹配、兼容，運行中常會出現一些不能及時解決的專業問題，造成數據無法上傳或上傳不準確、不及時，既不利于監管，也影響統計數據的準確性。三是每年參合籌資后，還需在新農合系統中逐一手工錄入續合信息，工作量大、手續繁瑣，以致參合數據需要1-2月的修改時間才能準確。目前大部分村衛生站均未實行信息化管理，處方、票據均是手工開具；同時鄉村醫生普遍年齡較高、業務素質較低，處方、門診日志的記錄不符合醫療文書書寫要求，部分鄉村醫生更不具備相應的執業資格；再加上村衛生站分布廣，新農合經辦工作人員有限，不能一一監管到位。
8、新農合相關的法律、法規不健全
新農合制度雖已全國覆蓋，但其運行、監管尚無法律法規對照，審核方案亦沒有科學的具體統一模式。地方政策制定和落實容易因領導變更、工作調整而受到影響。農民、醫療機構和經辦機構三方權益在法律上沒有保障，投訴、仲裁的法律依據和機制不健全。此外，對基金的監督沒有部門法規、條例可依，對違規行為的處罰沒有可操作性法律條款參照，易受人為因素干擾，針對社保，國家出臺了社會保險法，使社保工作走上法制法，正規化的軌道，而新農合工作實施時間較短，國家無相應的法律、法規，經辦機構在執行基金監管過程中，無相應的法律支撐，缺乏強制約束力，不利于新農合工作健康、持久的發展。
9、疏于對小病的防治和保障
相對而言，患大病的概率相對較低,對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，如果只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保障，有悖“滿足最大多數人的最大利益”，誘發農民“小病大治”，造成醫療費用支出的急劇上升。鄉鎮醫院要真正履行公共衛生服務職能，按上級的要求切實做到位才行，而現在大部分鄉村兩級醫療機構是抱著應付上級檢查而獲得當年的公共衛生經費的心態做事。上級檢查也只注重軟件資料，沒有發現實質性的問題。
10、外傷監管難度較大，監管措施有限。
一方面參合農民故意瞞報（虛報）受傷經過，而知情者多為受傷患者鄰居或朋友，不配合新農合經辦人員的調查核實；另一方面部分農民在異地受傷治療，區農合中心僅憑病歷資料記錄，無法核實其受傷經過的真實性；另外個別村社干部未經親自調查、核實，僅憑參合農民描述出具證明材料，導致外傷管理雖有制度和措施，但監管難度較大。
二、解決這些問題對策與建議
1、要加強宣傳,正確引導
要加大宣傳新農合各項政策以及籌資相關事項，宣傳工作要從基層做起，方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合，鄉鎮醫療機構要積極與政府、村（居）支兩委協調，結合鄉村醫生培訓會、村社廣播會把政策講清；做到政策宣傳與服務指導相結合，增強農民自覺參合的主動性。要幫助農民消除參加新農合的顧慮，增強農民的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識；在實際工作中，積極引導群眾，轉變思想觀念。同時，要通過宣傳教育，以長遠利益和社會利益為重，不斷強化風險共擔意識，引導村社干部深刻認識新農合工作對解決農民看病難、看病貴的重要意義，樹立正確的觀念，并積極投身于新農合政策宣傳和維護基金安全中來，為新農合工作的開展建言獻策。
2、新農合工作人員要加強自身業務學習
要吃透文件精神，掌握政策要領，清楚“新農合”現階段主要是解決那些方面（大病救治）的問題，防止因病返貧，而不是全面實行免費醫療。宣傳不僅面向農民，還要面向涉及“新農合”地方的各級領導、工作人員和醫務人員。盡快落實鄉鎮經辦機構人員編制，將新農合服務站經辦人員與醫療機構分離，并由農合中心統一管理，實行異地任職、量化考核、定期輪崗的管理模式，以利于加強對醫療機構的監督和約束。同時加大對新農合經辦機構的財政投入，統一配備辦公設施、統一配置下鄉督查車輛、配套工作人員培訓經費、提高財政對新農合工作經費投入等。
3、切實加強醫療救助體系建設
要提高弱勢群體醫療救助力度。一是制定出臺醫療救助實施辦法，適當擴大救助對象，提高救助標準，降低救助門檻，增大救助受益面。二是積極爭取企業家、致富能手等的社會救助，充分發揮社會力量的作用，建立醫療救助專項基金，彌補現階段新農合醫療保障的不可及性，積極穩妥地提高保障水平。
4、切實加大對農村醫療機構的資金投入
一是最大限度地逐步增大鄉衛生院、村衛生室的修建力度，為其添置更新醫療設備，穩定衛生隊伍，同時加強其素質建設，不斷提高鄉、村醫療衛生診療水平，給鄉村衛生室創造生存發展的空間，真正實現農民“小病不出村，大病不出鄉”，為農民提高方便、優質的醫療衛生服務。對執行一般診療費及基本藥物制度的村衛生站實行統收統支、集中考核，同時提高一般診療費收費標準，減輕鄉村醫生的后顧之憂。結合村級醫療衛生信息系統的建立，進一步完善信息管理功能，搭建衛生信息網絡平臺、資源共享，建立統一的信息化管理平臺，配備相應的電腦、打印機等硬件設備，配套相關工作及培訓經費，定期開展學習、培訓工作，同時國家應進一步加大對基層醫療機構財政投入力度，改變現有的收入分配制度，強化醫院的公益性質。
5、強化藥品管理，降低藥品成本
要繼續推行藥品招標采購制度，采取藥品集中采購、公開詢價、競標和區域配送等辦法，減少購銷環節，降低藥品購銷成本。同時組織藥監部門加大對農村藥品市場的整治力度，嚴格農村藥品批零企業的經營準入，打擊非法經營，凈化農村醫藥市場。
6、規范醫療行為，控制目錄外用藥
要重點從規范醫療機構服務行為入手，加大對醫務人員職業道德的培訓教育力度，并結合各自縣市區實際，制定科學合理的醫務人員工資分配方案和醫德醫風評價體系。區縣級新農管理機構要集中精力，加大對定點醫療機構的違紀查處力度，有效控制醫療費用的不合理增長，杜絕統籌基金的不合理支出。加強定點醫療機構的管理，堅持定期考核和動態管理制度，嚴格規范診療程序和用藥行為，各定點醫療機構必須嚴格執行全省統一制定的合作醫療基本用藥目錄，對于同一管理、藥效相同或相近而不同藥名的藥品，醫療機構必須采用目錄內用藥，若采用目錄外用藥，其藥品費用一律由醫療機構承擔。有效控制農民醫藥費用的不合理增長，減輕農民不合理負擔。
7、建立管理監督機制，真正做到取信于民
應盡快制定新農合相關法律、法規，賦予各級經辦機構相應的行政執法權力，使新農合經辦機構才能做到有法可依、依法監管，并將其經辦人員納入參公管理，穩定人員隊伍。充分發揮合醫辦職責，切實履行組織、協調、管理和指導等工作，對醫療定點醫院實行不定期查房、查病情、查病歷、查處方、核實患者是否符合補償規定，醫囑執行是否真實，用藥是否符合要求，各項收費是否符合標準，對發現的問題及時處理，促使定點醫院對患者做到入院一張告知書，出院一份結算單，補償一張明白紙。二是加強經辦機構建設。改善經辦機構的辦公條件，盡快提高信息化水平，完善工作制度，加強規范管理。
8、明確職責，扎實工作
一是要把推進新農合制度實施，改善農村基本衛生條件，提高農民健康水平，減少因病致貧和因病返貧人數，保證農村衛生支出經費列為職能部門崗位目標責任管理，作為黨政領導政績考核的重要內容。二加強有關部門的組織協調做好新農合制度的實施、推進、監督工作。三是衛生行政部門要充分發揮主管部門職能作用，加快職能轉變，不但要成為出色的管理者，還要成為有水平的服務者，在推動新農合制度實施過程中，主動按照國家相關政策和當地實際，調節和平衡好各方的利益，不斷完善各項制度、操作措施和服務體系，不斷規范各項實施制度。
9、要幫助農民消除參加新農合的顧慮，增強農民的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識；各定點醫療機構要積極配合政府開展宣傳活動，特別是對群眾應該知道的報銷程序、轉診程序、報銷比例、不報銷的診療項目、不報銷的藥品要進行公示，接受群眾監督；還要通過發生在農民身邊的因病致貧現象和參合后得以緩解的典型事例，有針對性地進行宣傳，使新農合制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加新農合的行動；在實際工作中，積極引導群眾，轉變思想觀念。同時，要通過宣傳教育，以長遠利益和社會利益為重，不斷強化風險共擔意識。
10、持續加大門診統籌管理力度
門診統籌管理涉及千家萬戶要想徹底監管好是一件很不容易的事，要做到最大程度防止基金流失，除常規管理外還要增加以下幾個內容：一是管理體制上要套住鄉鎮醫院參入（現在醫院參入管理是有其名無共實）。二是軟件管理；既然使用醫療卡，就必須持卡就診把軟件登記錄入鎖定在刷卡登記處。二是患者既然就診必須帶卡、身份證和個人或者戶主的印章便于辦理補償手續和身份認定。三是為防止醫療機構開多用少、開貴用廉、開好用差、以要求就診假亂真等蒙騙患者的現象發生，患者要打印出具藥品費用明細清單。三句話：要想管好門診基金就是要只能刷卡錄入、患者在處方和登記表上蓋章認可和一次不漏的給患者打印藥品費用明細清單交給患者，最大程度的保證基金運行安全。
11、加大網底建設，促進發展
政府和有關部門要充分利用國家資金，鋪村級衛生室這個網底，大力興建農村醫療衛生網，不斷加強村級衛生室、鄉鎮衛生院和縣級醫院建設，使農民小病不出村，常見病不出鄉鎮，大病不出縣，整合醫療資源，確保“新農合”高效運轉。
12、加強協調，形成合力
推進“新農合”工作應在政府統一領導下，健全組織，明確職責，由衛生、財政、農業、食品藥監、物價、民政等部門齊抓共管。在具體運作過程中，各部門要協調共進，互相配合，如衛生部門做好新農合的醫療服務；財政部門負責中央、省、縣三級新農合配套經費落實；民政部門負責特困戶、五保戶農民的參合資金交納等，從而在各部門之間形成一個高效、精干、統一的工作機構。
