【摘要】 目的 探討原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤的臨床特點，以提高本病的診斷和治療水平。方法 回顧性分析我院1980年1月至2004年12月收治的42例原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤的診斷、治療和隨訪資料。結(jié)果 42例患者均行手術(shù)探查，手術(shù)切除率為90.5%，其中根治性手術(shù)達(dá)78.6%。病理類型均屬非霍奇金淋巴瘤，其中B細(xì)胞淋巴瘤30例，占71.4%，T細(xì)胞淋巴瘤12例，占28.6%。隨訪30例手術(shù)加化療或放療患者, 其中24例術(shù)后生存超過5年(5年生存率80.0%)，9例術(shù)后生存超過10年(10年生存率30.0%)，6例死于淋巴瘤復(fù)發(fā),消化道出血、穿孔及感染性休克等。結(jié)論 本病的臨床表現(xiàn)多樣， 術(shù)前誤診率較高; 內(nèi)鏡下多次多點活檢、深鑿活檢可提高本病的確診率; 以手術(shù)為主的綜合治療可提高本病的生存率。

　　【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸腫瘤 淋巴瘤

　　原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤(primary colonic malignant lymphoma，PCML)約占結(jié)腸惡性腫瘤的0.5%～2%[1]。由于PCML臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、X線檢查等與消化道腫瘤類似，無特異性，因而其臨床誤診率高。為提高本病的診斷和治療水平，現(xiàn)對我院1980年1月至2004年12月收治的42例PCML做以下討論。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　男性29例，女性13例， 男女比例2.2∶1。年齡15～72歲，平均38.7歲。病程12 d至1年半，平均4.2個月。本組42例均按Dawson[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全身無病理性淺表淋巴結(jié)腫大;②胸片無縱隔淋巴結(jié)腫大;③白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;④手術(shù)證實病變局限于腸及引流區(qū)域淋巴結(jié);⑤肝脾正常。

　　1.1.1 臨床表現(xiàn) 以腹痛為最常見，腹痛37例(88.1%)、消瘦31例(73.8%)、腹部腫塊33例(78.6%)、大便潛血6例(14.3%)、肉眼血便24例(57.1%，其中5例伴出血性休克)、發(fā)熱21例(50.0%)、腹瀉18例(42.8%)、腸梗阻8例(19.1%)、急性腹膜炎3例(7.1%)。

　　1.1.2 內(nèi)鏡檢查 行結(jié)腸鏡檢查27例，其中病變局限于回盲部20例(74.1%)，橫結(jié)腸2例(7.4%)，降結(jié)腸1例(3.7%)，直腸1例(3.7%)，結(jié)腸彌漫浸潤型3例(11.1%)。腸鏡下病變形態(tài)表現(xiàn)多樣：①腫塊型13例(48.1%);②潰瘍型6例(22.2%);其中2例為單發(fā)大潰瘍，潰瘍直徑1.2～5 cm，潰瘍多較深，形態(tài)不規(guī)則，另4例為多發(fā)潰瘍，潰瘍數(shù)量3～5個，直徑0.5～2.5 cm;③浸潤型8例(29.6%)，其中局限浸潤3例(11.1%)，表現(xiàn)為局部黏膜皺襞隆起、增厚粗大、褶曲，呈腦回樣外觀;彌漫浸潤型5例(18.5%)，表現(xiàn)為腸壁廣泛增厚變硬，彈性差，擴張不良。腸鏡病理活檢確診6例(22.2%)，其余均誤診為癌腫、克隆氏病、急慢性炎癥。

　　1.1.3 鋇灌腸檢查 術(shù)前行鋇灌腸22例， 病變形態(tài)多樣，主要征象為充盈缺損、龕影、黏膜增粗呈顆粒狀、指壓痕、黏膜僵硬、局限狹窄。22例中腸套疊6例(27.3%)， 龕影4例(18.2%)，充盈缺損10例(45.4%)，長段狹窄2例(9.1%)，均未能明確診斷。

　　彭志紅，等. 原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤42例診治分析 1.1.4 CT 21例患者行腹部CT掃描，主要表現(xiàn)為：腸壁的明顯增厚13例(61.9%)，其中腸壁局限性增厚形成結(jié)節(jié)狀腫塊8例(38.1%)，8例中3例腸壁增厚形成巨大軟組織團塊，突向腸腔內(nèi)，呈腸套疊特征的層狀低密度環(huán)，另5例腸壁多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊，部分融合成分葉狀腫塊，邊緣較清楚;3例(14.3%)腸腔擴張;2例(9.5%)局限性腸壁增厚并腸系膜增厚、脂肪層密度增高;3例(14.3%)結(jié)腸壁彌漫性增厚伴腸系膜和后腹膜的淋巴結(jié)顯著增大。

　　1.1.5 病變部位、病理及分期 腫瘤位于盲腸30例，盲腸及升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸3例。屬潰瘍型12例，浸潤型9例，息肉型21例。腫瘤直徑為12 cm 3例，5～10 cm 36例，2 cm 3例。累及肌層9例，全層33例。按照國際Working Formulation分型，小淋巴細(xì)胞型1例(2.3%)，濾泡性小裂細(xì)胞為主型1例(2.3%)，濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型2例(4.7%)，彌漫性小裂細(xì)胞型6例(14.3%)，彌漫性大小細(xì)胞混合型12例(28.6 %)，彌漫性大細(xì)胞型7例(16.67%)，淋巴母細(xì)胞型1例(2.3%)，彌漫性小無裂細(xì)胞型1例(2.3%)，間變大細(xì)胞淋巴瘤1例(2.3%)，彌漫T細(xì)胞淋巴瘤10例(23.8%)。免疫組化分型屬B細(xì)胞瘤30例，T細(xì)胞瘤12例。行腸周淋巴結(jié)清掃30例，共檢出淋巴結(jié)369個，其中21例共有48個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為70%(21/30)，轉(zhuǎn)移度為13%(48/369)。

　　1.2 治療

　　1.2.1 手術(shù)治療 42例均行手術(shù)治療，其中15例因腸出血、穿孔及套疊行急診手術(shù)。具體術(shù)式為根治性右半結(jié)腸切除27例，橫結(jié)腸切除3例，左半結(jié)腸切除3例，腫瘤姑息性切除術(shù)5例，未能切除病灶僅行腸造瘺或活檢術(shù)4例。1.2.2 化療或放療 38例切除患者中有33例均于術(shù)后接受化療，有1例Burkitt淋巴瘤患者接受BFM90方案化療，另32例接受了至少4個療程的CHOP或COP方案化療，以上患者中2例治療后局部病灶進展的患者接受局部放射治療。4例未切除者中，1例用60Co作病變部位及盆腔照射，另3例因術(shù)后全身情況差或其他原因，未行放、化療。

　　2 結(jié)果

　　30例手術(shù)加化療或放療患者得到隨訪，隨訪率為71.4%，隨訪期為1～13年。其中24例術(shù)后生存超過5年，5年生存率80.0%，9例術(shù)后生存超過10年，10年生存率30.0%。6例死于淋巴瘤復(fù)發(fā)，消化道出血、穿孔及感染性休克等。

　　3 討論

　　3.1 PCML的診斷

　　PCML術(shù)前診斷十分困難，臨床誤診率較高。本組27例術(shù)前通過結(jié)腸鏡病理活檢確診僅6例(22.2%)，余21例(77.8%)被誤診為結(jié)腸癌、克隆氏病、腸結(jié)核等。造成誤診的主要原因為：①發(fā)病率低。本組PCML 42例，占本院同期收治結(jié)腸惡性腫瘤(5 832例)的0.72%，略低于文獻(xiàn)報道[1]。②臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以腹痛、消瘦、貧血、便血、穿孔等消化道癥狀或腹部包塊為主。③鋇灌腸X線征象酷似結(jié)腸癌。本組22例鋇灌腸檢查中有16例(72.7%)被誤診為結(jié)腸癌，部分病例X線征象很難與增生型腸結(jié)核相鑒別，本組有2例(9.1%)被誤診為腸結(jié)核。

　　結(jié)腸淋巴瘤X線特點為局限性或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀充盈缺損，腸管病變的范圍較廣泛，腸壁增厚僵硬而黏膜完整，蠕動尚可。④腸鏡病理活檢確診率低，內(nèi)鏡下結(jié)腸淋巴瘤形態(tài)特點為腸黏膜皺襞肥厚似腦回狀，黏膜下息肉樣結(jié)節(jié)狀隆起，直到較晚才侵犯黏膜，故早期活檢不易取到腫瘤組織。本組結(jié)腸鏡病理活檢確診率僅22.2%，低于文獻(xiàn)報道的57.9%[3]。⑤CT檢查無特異性，結(jié)腸淋巴瘤的CT特點為：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣清楚，大小不一，可互相融合成分葉狀腫塊。通常見不到潰瘍病變，即使出現(xiàn)潰瘍，其周圍環(huán)堤也較光整。淋巴瘤常有全周性腸壁增厚，輪廓較光整，很少有毛刺及向周圍浸潤的表現(xiàn)，也較少直接侵及臨近器官，可伴有腹腔、盆腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，可融合成團 [4]。近年隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡下結(jié)腸惡性淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率顯著提高。

　　超聲內(nèi)鏡能較準(zhǔn)確地判斷病變侵犯的深度、范圍及淋巴結(jié)受累情況，有助于病變的鑒別診斷。超聲內(nèi)鏡下，淋巴瘤最具特征性的表現(xiàn)是局限性黏膜潰瘍而第2、3層呈彌漫浸潤性改變。當(dāng)然，內(nèi)鏡下活檢是必需的。由于腫瘤多位于胃腸道黏膜下層，常規(guī)活檢組織小、淺，加之?dāng)D壓變形等影響，導(dǎo)致常規(guī)活檢診斷率低。活檢病理陰性也不能輕易否定，可多次多點活檢，深鑿活檢，另結(jié)合細(xì)胞刷檢，可明顯提高術(shù)前診斷率。此外，對疑似本病患者而病理活檢為陰性者應(yīng)盡早行剖腹探查，必要時術(shù)中切取病灶行冷凍切片診斷。

　　3.2 PCML的治療

　　盡管對PCML的治療目前仍有分歧，但通常以手術(shù)治療為首選，輔以化療和(或)放療。手術(shù)切除腫瘤，不僅能減少體內(nèi)的腫瘤組織，提高化療的效果，預(yù)防化療期間可能出現(xiàn)的出血、穿孔和梗阻等并發(fā)癥，而且有利于準(zhǔn)確分期，明確病理類型，指導(dǎo)治療方案的選擇。因此對不能行根治切除的晚期高度惡性結(jié)腸淋巴瘤，也應(yīng)積極行姑息切除，術(shù)后再輔以化療或者術(shù)前化療后行手術(shù)切除可望取得較好的效果。特別要注意PCML有于黏膜下沿腸軸生長的特點，腫瘤在腸管浸潤范圍要比肉眼所見病變范圍廣。

　　故有時腸壁僅表現(xiàn)為輕度增厚，而漿膜并無改變，易致判斷失誤。因此為了切除足夠腸管，應(yīng)行術(shù)中冷凍病理檢查，一方面可以避免腫瘤殘留，另一方面也可減少病變腸管間吻合口漏的發(fā)生。有的腫瘤體積較大或與周圍組織粘連嚴(yán)重，但與周圍組織粘連多為非浸潤性，手術(shù)切除可能性大。本組中有33例分別得到根治切除或姑息切除。PCML淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，本組病例腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為70%，提示多數(shù)患者原發(fā)灶外多有轉(zhuǎn)移，但腫大淋巴結(jié)以反應(yīng)性增生為主，局部外觀改變嚴(yán)重于轉(zhuǎn)移程度，融合成團的淋巴結(jié)與大血管的粘連并非都是腫瘤浸潤的結(jié)果，應(yīng)爭取清掃區(qū)域淋巴結(jié)。

　　近年來臨床研究表明，惡性淋巴瘤常為全身性疾病，在結(jié)腸多為其首發(fā)表現(xiàn)形式，往往以后其他部位又出現(xiàn)病變。故對該病術(shù)后均應(yīng)常規(guī)進行化療或放療[5]。化療是惡性淋巴瘤術(shù)后必不可少的輔助治療手段，尤其對于姑息性手術(shù)。結(jié)腸惡性淋巴瘤的放療，有作者認(rèn)為，除I期患者外，應(yīng)常規(guī)進行。放療應(yīng)采用高能射線及廣泛照射野，除原發(fā)部位外，還應(yīng)包括腹主動脈周圍淋巴結(jié)[6]。凌躍新等[6]報道一組PCML，手術(shù)切除19例中除2例單行手術(shù)切除外，余17例術(shù)后均加用化療和/或放療，術(shù)后5年、10年生存率分別為64.1%和52.4%。故對PCML選擇以外科手術(shù)為主的聯(lián)合治療較為合理。本組有1例盲腸淋巴瘤已侵犯右側(cè)輸尿管和髂血管，行姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)，同時術(shù)中在殘留腫瘤組織周圍用銀夾標(biāo)記，術(shù)后加用化療和放療。隨訪7年5個月，健在。另1例升結(jié)腸淋巴瘤已侵犯右側(cè)卵巢和輸卵管，行根治性右半結(jié)腸切除及雙側(cè)卵巢、輸卵管切除術(shù)，術(shù)后加用化療。隨訪13年，健在。

　　近年來，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑已廣泛應(yīng)用于低度惡性淋巴瘤。臨床研究結(jié)果顯示，α干擾素和IL2對低度惡性淋巴瘤有效，與CHOP方案合用，可起到提高療效、延長緩解期的作用。單克隆抗體美羅華為抗B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)表面抗原CD20陽性細(xì)胞單克隆抗體，治療低度惡性B細(xì)胞NHL，單藥有效率為48%，與CHOP方案或相應(yīng)聯(lián)合化療方案并用，有效率可達(dá)90%以上。

　　3.3 PCML的預(yù)后

　　與腫瘤分類、浸潤范圍、有無轉(zhuǎn)移、能否切除及術(shù)后是否配合化療、放療等有關(guān)?？傊?，提高本病的治愈率及生存期的關(guān)鍵是提高對其臨床和病理特點的認(rèn)識，并能早期診斷及進行合理的綜合治療。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Romaguera J, Hagemeister F B. Lymphoma of the colon[J]. Curr Opin Gastroenterol,2005,21(1):80-84.

　　[2] Lee Y G, Lee S, Han S W, et al. A case of multiple mucosaassociated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the colon identified as simple mucosal discoloration[J]. J Korean Med Sci,2005,20(2):325-328.

　　[3] 吳澤惠，唐石初，楊通明，等.原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(1):70-71.

　　[4] 周述嶺，盧光明，許健，等.回盲部惡性淋巴瘤的CT診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2002,18(7)：567-568.

　　[5] 陳理國，王圣諾，劉冬生，等.原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤15例診治體會[J].中國腫瘤臨床,2002,29(2)：127-129.

　　[6] 凌躍新，黃德驤.原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤22例診治探討[J].中華消化雜志,1999,19(2)：140-141.