【摘要】 非小細胞肺癌(NSCLC)是臨床最常見的肺癌，約占肺癌的80%。手術、放射治療和化學治療是常見的治療方法，而中西醫結合治療日益受到重視。由于多數病例接受過手術、放療、化療等相關治療，混雜因素較多，使原本復雜的肺癌證候更加繁雜，未能反映出其真實面貌。因此，筆者選擇未經手術、放療、化療的患者進行研究，探討NSCLC中醫證候隨西醫治療方法變化的 規律 ，為辨證論治過程中的決策提供重要依據，現將結果報道如下。

　　【關鍵詞】非小細胞肺癌,中醫病機,肺腫瘤,中醫病機,證候

　　【目的】研究非小細胞肺癌(NSCLC)的證候分布特點。【方法】采用前瞻性和回顧性相結合的流行病學研究方法，對確診NSCLC適宜化療、手術的群體進行西醫 治療 前后證候改變的抽樣調查，將收集病例的癥狀(包括體征)進行賦值量化，數據輸入數據庫系統，將中醫臨床證候(癥狀)按照有關診斷標準進行歸納。

　　【結果】NSCLC中以氣虛痰熱、氣虛痰濕、痰熱氣滯血瘀、氣陰兩虛為主，分別占329%、300%、151%、134%。Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅳ期證候比較，差異均有顯著性意義(P<005)。中醫證候由氣虛、痰熱、痰濕、陰虛、氣滯血瘀、陽虛6個基本因素組合而成。氣虛因素最多占763%，痰熱占528%，痰濕占338%，陰虛占182%，氣滯血瘀占151%，陽虛最少僅占38%。舌象的相關系數值較其他癥狀高，表明舌象與證候相關性更明顯。【結論】417例NSCLC的證候分布按比例多少排列為：氣虛痰熱>氣虛痰濕>痰熱氣滯血瘀>氣陰兩虛>陰虛痰熱>陽虛痰濕。氣虛是NSCLC發生 發展 的內在根本原因，痰凝、氣滯、血瘀為其主要病理變化。

　　1資料與方法

　　11病例選擇標準

　　111診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]中有關肺癌的診斷標準。TNM分期采用肺癌國際TNM分期標準(1997)分期。中醫證候分型參照《中醫臨床診療術語證候部分》[2]、《中醫病證診斷療效標準》[3]及《中醫證候辨治規范》[4]等。

　　112納入標準①經臨床影像學和細胞學/病 理學 證實為原發非小細胞肺癌患者;②確診后未接受放、化療及手術治療者;③體力狀況(KPS)積分在60分以上;④入院時所需觀察的臨床內容記載完整。

　　113排除標準①確診后接受過放、化療及手術治療者;②有嚴重心、肺、肝、腎、血液疾病者。

　　12一般資料選擇2004年1月~2005年12月廣州中醫藥大學第一附屬 醫院 腫瘤科、中山大學腫瘤防治中心胸外科和福建省腫瘤醫院呼吸科病例，共417例，其中前瞻性273例，回顧性144例。男277例，女140例;年齡18~86歲，平均6103歲，≤60歲187例，>60歲230例;腺癌216例，鱗癌160例，其他41例。

　　13研究方法對確診NSCLC適宜化療、手術的群體(無接受放療的病例)進行西醫治療前后證候改變的抽樣調查。按照病例納入標準篩選病例，填寫臨床研究表格。將收集病例的癥狀(包括體征)進行賦值量化，癥狀按程度計：-~+++，或有者為1，無者為0，例如出現便溏者為1，無者為0。然后將數據輸入數據庫系統，將中醫臨床證候(癥狀)按照有關診斷標準進行歸納。觀察結束后，將表格內容與所觀察到的中醫證候進行統計學分析。

　　14統計學方法采用SPSS 115統計軟件進行數據的統計分析。計數資料采用χ2檢驗方法，證候與癥狀的關系采用相關分析。

　　2結果

　　21NSCLC中醫證候與臨床分期的關系見表1。417例NSCLC中以氣虛痰熱、氣虛痰濕、痰熱氣滯血瘀、氣陰兩虛為主，分別占329%、300%、151%、134%。Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅳ期證候比較，差異均有顯著性意義(P<005);Ⅱ期與Ⅳ期比較，差異有顯著性意義(P<005);Ⅲ期與Ⅳ期比較，差異有顯著性意義(P<005)。Ⅰ期痰熱氣滯血瘀較多，占300%，氣虛痰濕居其次，占250%，氣虛痰熱占225%。Ⅱ期以氣虛痰濕和氣虛痰熱為主，分別占349%和333%，痰熱氣滯血瘀占167%。Ⅲ期氣虛痰熱占385%，氣虛痰濕占282%，痰熱氣滯血瘀占138%。Ⅳ期氣陰兩虛占312%，氣虛痰濕占286%，氣虛痰熱占247%。NSCLC的證候分布按比例多少排列為：氣虛痰熱>氣虛痰濕>痰熱氣滯血瘀>氣陰兩虛>陰虛痰熱>陽虛痰濕。

　　22NSCLC中醫證候基本因素分析見表2。中醫證候由氣虛、痰熱、痰濕、陰虛、氣滯血瘀、陽虛6個基本因素組合而成。氣虛因素最多，占763%，痰熱占528%，痰濕占338%，陰虛占182%，氣滯血瘀占151%，陽虛最少僅占38%。Ⅰ期痰熱因素比例最高，為650%，氣虛居其次，為525%，痰濕與氣滯血瘀各占300%，陰虛占175%。Ⅱ期氣虛因素 占762%，痰熱占556%，痰濕占365%，氣滯血瘀占167%，陰虛占135%。Ⅲ期氣虛因素占782%，痰熱占557%，痰濕占328%，陰虛占149%，氣滯血瘀占138%。Ⅳ期氣虛因素占844%，痰熱占351%，痰濕占338%，陰虛占338%。表1NSCLC中醫證候與臨床分期的關系 表2NSCLC中醫證候基本因素分布表

　　23NSCLC證候因素構成分析417例NSCLC癥狀進行分析處理，得出與各證候有意義的相關系數較高的癥狀(P<005)。以下癥狀按相關系數由高到低的順序排列，相關系數的絕對值越高，說明其與相應證候相關性越大。

　　231氣虛痰濕證候構成因素相關系數見表3。正相關：苔白膩、痰白稀、舌淡白、腹瀉、小便清長、頭暈、乏力、苔薄白、自汗、惡心、嘔吐、脈滑細、腰酸痛、語聲低微、夜尿多;負相關：苔黃膩、小便黃、舌紅、痰少白粘、便秘、口干、面紅、痰黃稠、盜汗、口苦、脈滑數、脈細數、口唇干燥、苔剝少、痰黃稀、舌暗紅。

　　232氣虛痰熱證候構成因素相關系數見表4。正相關：苔黃膩、痰少白粘、小便黃、舌紅、舌暗 紅、便秘、口干、口苦、面色紅、痰黃稀、舌淡紅、脈弦滑、神疲;負相關：苔白膩、苔薄白、舌淡白、苔剝少、痰白稀、舌淡暗、四肢冷、面色白、胸部刺痛、小便清長、脈細弱。本文由教育大論文下載中心WwW.JiaoYuDa.CoM整理

　　233痰熱氣滯血瘀證候構成因素相關系數見表5。正相關：喜嘆息、脈滑數、胸部刺痛、腹脹、小便黃、苔薄白、口唇瘀暗、苔黃膩、胸悶;負相關：氣促、乏力、苔剝少、苔白膩、痰少白粘、神疲、腰酸痛、便溏、惡寒。

　　234氣陰兩虛證候構成因素相關系數見表6。正相關：苔剝少、痰黃稠、盜汗、脈細弱、舌紅、面色白;負相關：苔黃膩、痰白稀、胸悶、舌淡。紅、小便清長、語聲低微、舌淡白、脈滑細、舌淡暗、便溏、腰酸痛、夜尿多。表3NSCLC氣虛痰濕證候構成因素相關系數表表4NSCLC氣虛痰熱證候構成因素相關系數表

　　235陰虛痰熱證候構成因素相關系數見表7。正相關：盜汗、脈細數、苔剝少、口干、咳血痰、面色紅;負相關：乏力、喜嘆息。

　　236陽虛痰濕證候構成因素相關系數見表8 。正相關：四肢冷、惡寒、乏力、痰白稀、舌淡白、苔薄白、脈沉細、面色正常、面色白、腰酸痛、語聲低微;負相關：苔黃膩、舌紅、小便黃。表5 NSCLC痰熱氣滯血瘀證候構成因素相關系數表表6NSCLC氣陰兩虛證候構成因素相關系數表表7NSCLC陰虛痰熱證候構成因素相關系數表 表8NSCLC陽虛痰濕證候構成因素相關系數表正相關 負相關癥狀相關系數(r)癥狀相關系數(r)四肢冷0494苔黃膩-0139惡寒0389舌紅-0108乏力0162小便黃-0106痰白稀0145舌淡白0144苔薄白0132脈沉細0120面色正常0120面色白0108腰酸痛0101語聲低微00973討論隨著對肺癌的深入研究，許多學者也注意到了辨證分型與臨床分期、病理分型及客觀指標的關系研究。施志明[5]就中醫辨證分型與西醫臨床分期(CTNM)、細胞類型之間關系進行探討，表明氣虛型以Ⅱ期病人為多，氣陰兩虛型以Ⅲ期病人為多，陰虛及陰陽兩虛以Ⅳ期 病人為多。顧夢飚[6]通過分析480例原發性肺癌中醫證型與國際TNM分期的關系，認為氣陰兩虛型是中晚期肺癌的主要證型，局部瘀阻及氣血瘀滯型多屬早期患者。本研究結果表明，各分期與NSCLC證候的關系為：Ⅰ期痰熱氣滯血瘀證最多，占300%，氣虛痰濕證和氣虛痰熱證居其后，分別占250%、225%;Ⅱ期以氣虛痰濕證和氣虛痰熱證為主，各占349%和333%;Ⅲ期氣虛痰熱證比例最高占385%，而氣虛痰濕證占282%;Ⅳ期以氣陰兩虛證最多，占312%，氣虛痰濕證和氣虛痰熱證各占286%、247%。從以上結果可以看到，實證(痰熱、氣滯、血瘀)在早期NSCLC中多見，但亦有虛實夾雜證(氣虛痰濕、氣虛痰熱)，隨著病情進展，腫瘤耗傷正氣，中期主要為虛實夾雜證，晚期耗氣傷陰，以虛證(氣陰兩虛)、虛實夾雜證為主。從 NSCLC證候的基本構成因素來看，主要有氣虛、痰熱、痰濕、陰虛、氣滯血瘀、陽 虛等6個基本因素,其中氣虛占763%，痰熱占528%，痰濕占338%，陰虛占182%，氣滯血瘀占151%，陽虛僅占38%。居首位的氣虛是NSCLC證候的重要構成因素，并貫穿其發生 發展 始終，是NSCLC發生的內在根本原因。患者形體先虛，外邪乘虛而入，外因通過內因起作用，日積月累，形成腫瘤。正如《醫宗必讀》所說： “積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。” 氣虛因素在I期占525%，II期占762%，III期占782%，Ⅳ期占844%, 隨著病期的進展，氣虛證候越來越多，在Ⅳ期，即肺癌發生遠處轉移時，達到了最高峰，這說明氣虛是腫瘤發展轉移的根本原因，人體內部正邪之間的強弱盛衰決定了腫瘤的進退變化。氣虛易致氣機失調，氣機當升不升、當降不降，癌毒則易于停留郁結，日久在氣失固攝的情況下流竄停留于它臟，形成它臟轉移。痰熱因素居第2位，也是NSCLC證候的主要構成因素，Ⅰ期其所占比例最高為650%，Ⅱ期占556%，Ⅲ期占557%，Ⅳ期占351%，可見它在NSCLC各期皆居主要地位。“肺為嬌臟”，易受外邪如六淫熱邪、煙之熱毒，或臟腑功能失常之內熱熏灼肺臟，內蘊體內，郁久化火，火熱內盛則為熱毒，熱毒內盛久則血腐肉敗，二者交結肺內，終成癌瘤。包含痰濕因素的證候有氣虛痰濕、陽虛痰濕，痰濕阻肺亦是NSCLC的主要病理機制之一。它是臟腑功能失調，水液代謝的局部障礙而引起的病理產物，與脾關系密切。脾氣受損，運化無力，水濕不化，停聚形成痰濕，痰濕循經上貯于肺，使肺氣受阻。從 現代 醫學角度看，這是由于肺癌病灶對肺的壓迫所產生的病理生理變化，腫瘤或其分泌物對支氣管黏膜形成刺激，呼吸道中的杯狀細胞、腺體因受到腫瘤的壓迫或其分泌物的刺激而分泌大量的黏液和漿液，形成痰液，堵塞支氣管，出現胸悶、咳嗽、咯痰等癥狀。陰虛證候在NSCLCⅠ、Ⅱ、Ⅲ期居少數，分別為175%、135%、149%，Ⅳ期則多見占338%，當出現陰虛，特別是氣陰兩虛證候，預示著病情變化，預后不佳。因煙毒、風、熱、痰濁等病邪在肺中相互搏結，積蓄日久，郁而化熱，耗傷陰津。所表現出的氣促、盜汗、形體消瘦等癥狀，是機體長期經過腫瘤的消耗，各部分機能失代償，植物神經功能紊亂所致。氣滯血瘀因素雖僅占151%，但在Ⅰ期 所占比例為300%，說明其與肺積的形成密切相關。腫瘤的形成與其他疾病一樣，多與氣滯血瘀有關，即所謂“癌瘤者，非陰陽正氣所結，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成” (《瘍科心得集》)。肺癌患者普遍存在著“高血凝，低免疫”的狀態，血液處于高凝狀態，微循環血液流速緩慢，紅細胞聚集明顯，有利于癌細胞生長，同時腫瘤細胞易停留在局部形成轉移灶，有利于癌細胞轉移。因此， 治療 過程中應適當給予活血化瘀治療，避免或減輕氣滯血瘀證，防止病情進一步惡化。本研究結果顯示，NSCLC的證候分布按比例多少排列為：氣虛痰熱>氣虛痰濕>痰熱氣滯血瘀>氣陰兩虛>陰虛痰熱>陽虛痰濕;氣虛是NSCLC發生發展的內在根本原因，痰凝、氣滯、血瘀為其主要病理變化。本研究采用相關分析的統計方法，得出與相應證候具顯著相關性的癥狀。氣虛痰濕證包括舌淡白、苔白膩、苔薄白、脈滑細;氣虛痰熱證包括舌紅、舌暗紅、舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑、面色紅;痰熱氣滯血瘀證包括苔薄白、苔黃膩、脈滑數;氣陰兩虛證包括舌紅、苔剝少、脈細弱、面色白;陰虛痰熱證包括苔剝少、脈細數、面色紅;陽虛痰濕證包括舌淡、苔薄白、面色白、面色正常。其中又以舌象的相關系數值較其他癥狀高，表明它與證候相關性更大，顯示出其對辨證的重要意義。

　　【 參考 文獻 】

　　[1]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].第1輯.1993：64-68.

　　[2]國家技術監督局.中醫臨床診療術語證候部分[S].北京： 中國 標準出版社，1997.

　　[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994.

　　[4]冷方南.中醫證候辨治規范[M].北京：人民衛生出版社，1998：12.

　　[5]施志明.原發性肺癌中醫辨證分型與西醫分期及細胞類型關系[J].中國癌癥雜志，1998， 8(4)：317.

　　[6]顧夢飚.480例原發性肺癌中醫證型與國際TNM分期相關分析[J].上海中醫藥雜志，1994(4)：1