摘要：目前，我國新型農村醫療保障制度存在的問題突出，不僅要根據我國的國情出發提出行之有效的解決方案，也要適當汲取國外成功經驗，對我國新型農村合作醫療制度的可持續發展也是大有裨益的。

　　一、我國農村醫療制度的發展與成效

　　新中國成立之初，我國并沒有相應的農村醫療保障制度，五十年代初期開始出現農村合作醫療制度，并進行了有效的推廣，六十年代，農村合作醫療發揮其重要作用，已經在農村具有主導地位。但是，由于歷史遺留的問題，新農合的發展受到了一些阻礙，重新回到了農民自費的情形。隨后幾十年，一度萎靡的新農村合作醫療制度呈現回升之勢，黨中央和國家又開始注重農村醫療保障制度的建設，一直到2002年10月29日，黨中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出“要逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，這一決定，拉開了我國探索新型農村合作醫療制度的序幕。隨后，2003年新農合制度在全國范圍內開始試點并推行，一直呈穩步上升發展，到2008年基本實現了新農合制度的全面覆蓋。

　　自2003年全國試點以來2008年實現了全面覆蓋，參合人口數逐年穩步增長，參合率穩定在較高水平，至今參合率已經達到了96%，農民具有很高的參保意識，政府也加強了對新農合的資金籌備，籌備資金的利用率也在增強，農民的醫療保障力度也在逐年增強，基本形成了具有中國特色的新型農村醫療保障制度的框架，試點至今已有十余年，國家的高度重視與有關部門對本職工作的全面展開和合作，新農合制度在推行和實踐上取得了積極的效果。一方面，減輕了農民的負擔，防止了因小病拖成大病，緩解了因病致貧的問題。以前沒有醫療保障，加之經濟條件的制約，許多農民是“小病拖，大病挨，得了重病才往醫院抬”，新農合的實施，幫助農民有效克服了“小病不看，大病硬拖”的現象。另一方面，新型農村合作醫療填補社會醫療救助的不足，關注農村醫療，對農民的醫療保障具有重要意義。

　　二、我國農村醫療制度的不足

　　雖然我國的新型合作農村醫療取得了很大的成效，但是也有其不足之處，具體表現在以下幾個方面：

　　(一)農村合作醫療相關法律保障尚未形成完整的體系

　　2010年的《中華人民共和國社會保險法》中第二十四條中提到了新型農村合作醫療，但也只是概括性的指出國家建立和完善新農合制度，并指出具體的管理辦法由國務院制定。現階段相關的制度規定散見于各個地方的管理辦法，河北省、吉林省在2003年出臺相關的管理辦法，江西省2006 年出臺相應的管理辦法，等等。這些管理性的法規是針對各個地方的具體情況規定的一般性的規范，過于原則性，實際中很難具體操作，對權利、義務的細節內容沒有做出具體規定，對農民的醫療保障產生不利的影響。目前，學者對農村醫療保障制度研究主要是經濟學、社會學、醫學方面，對法律層面的研究相對較少，相關的法律制度立法的層次比較低，權威性小，不利于農村醫療保障的推進，制定和完善一個統一的法律規范顯得尤為重要。

　　(二)政府籌措醫療保障資金略顯不足

　　新型農村合作醫療的資金來源主要包括三個方面，即農民的自助繳納、集體經濟組織的扶持、政府資助籌集的。其中，“政府資助”意味著，政府在資金的籌措上只是一個輔助的作用，并不是主導的地位，我國農村醫療保障制度采取的是自愿的原則，農民的積極性在整個醫療保障中起到非常大的作用，但是事實上，這是有困難的，農民的自愿性決定政府在整個新農合制度上都需要付出更多的資金支持，但政府的資金除了要支持新農合的制度運行，還要支持整個民生保障，對于政府來說資金壓力很大。中國的農村集體經濟組織總體來說都是不富裕的，靠集體作為主要的資金來源也是不現實的，所以，政府的資金支持是農村醫療保障資金的重要來源，如果不加大政府對醫療資金的籌措力度，勢必會影響政府的重視程度以及新農合工作的有效開展。

　　(三)管理機制紊亂與薄弱

　　由于經濟條件與發展不同，各個地區的新農合實施效果與管理機制水平也存在差異，但是，結合學者對各地區的管理機制研究，調查發現主要存在與以下幾個方面的不足：一是合作醫療管理機構人員配備不合理，編制不落實、相關工作經費不足等問題。在相對落后的地區，人員配備上存在很大的問題，鎮一級的相關衛生單位幾乎沒有正式的人員編制，沒有專門的經費。二是監督措施不完善，監管體制不嚴密。農村醫療衛生機構為了謀求更大的利益存在著過度的服務行為，出現濫用藥濫收費的現象，不少費用不在報銷之列，使得參合的農民自身利益得不到有效的保護。三是醫療設備投入不足。有的鄉鎮醫療機構只具備一些最基本的醫療設備，農民的很多病在本鄉鎮的醫療單位根本治療不了，只能去省市級的醫療單位醫治，而省市級的醫療單位大多不報銷或者是報銷的數額很有限，相對貧困的農民對高額的醫療費則會無力承擔，進而放棄治療。

　　(四)自愿原則容易導致“逆向選擇”問題

　　當前，我國針對農村醫療保障問題采取自愿原則，自愿加入投保，但是自愿原則的弊端就是會產生“逆向選擇”的問題。疾病風險高的人比如“老弱病殘”往往積極投保，例如年輕人等疾病風險低的就會因為費用問題而選擇不投保。這樣就會導致農村醫療保障制度出現資金不充足的現象，有更多醫療需求的家庭參加投保，醫療市場的資金總是供不應求，影響到醫療保障資金的籌措，長期以此不利于新農合制度的有效運行與發展。

　　三、國外農村醫療保障制度的啟示

　　(一)構建農村醫療保障立法方面

　　德國和日本這兩個典型的大陸法系國家，都是在立法的層面上構建和完善了農村醫療的保障體系。德國的《農民醫療保險法》中具體規定了關于醫療費用的籌集與運行，資金的管理，政府補貼金額的范圍等等規定。日本與德國相類似，將農村醫療保障制度定性為一種社會保險。在發展中國家中，印度沒有專門的立法規定農村醫療制度但是在其作為根本法的憲法中明確規定了全體國民均享受免費醫療。因此，不論是發達國家還是發展中國家的經驗告訴我們，建立健全農村醫療保障制度，必須要完善相關的立法，要有法律的保障才能使得農村醫療保障制度順利進行。

　　(二)對于農民的投保采取強制性原則

　　典型的大陸法系國家德國在其《農村醫療保險》中明確規定了在農村醫療保障制度上采取強制性投保的原則，將農村醫療保障制度定性為社會保險。日本的做法與德國類似，也是采取了強制性原則。醫療保障系統會出現信息不對稱的現象，醫療機構對參保人的個人信息并不了解，有人會利用此方面的漏洞進行醫療詐騙，從社會的角度分析會引起不必要的道德風險。采取強制性原則能規避因為自愿原則帶來的不要的不穩定因素和可能造成的道德風險，提高資金的運用能力和降低其他各項不利影響。

　　(三)政府財政支持作為建設農村醫療的重心

　　在德國的相關法律里明確提出政府為參保的農民提供補貼;巴西提出了“家庭健康計劃”，政府為此計劃提供了相應的補貼，相應地，巴西政府為了提高醫療服務水平還在原有基礎上提高了醫療相關人員的工資水平;墨西哥政府完全提供了貧困農民的相關醫療費用，保障其在醫療制度的合法權益。醫療保障關乎一方民生問題，政府的資金支持對醫療保障至關重要。

　　(四)將市場機制與政府作用相融合

　　在日本，農村醫療保障的資金不但得到政府的大力支持，并且其也適當的發揮了市場機制帶來的好處，將政府的作用和市場的機制相融合，提供更廣闊的的資金來源。政府的資金流向廣泛，需要資助的項目非常多，完全由政府建立農村醫療保障制度、向農村提供醫療服務，政府資金壓力大而且缺乏競爭力，極有可能不能實現可持續健康發展。因此，不僅要著眼于政府的資金支持，也應該適度發揮市場機制的作用。

　　四、完善我國新型農村醫療保障制度的幾點建議

　　(一)構建我國新型農村合作醫療制度立法體系

　　新型農村合作醫療制度的相關法律散見于各個地方的政府管理辦法中，沒有統一的立法。《社會保險法》并不能全部概括新農合的基本內容，頒布新型農村合作醫療立法的意義在于，通過最高形式的立法明確規定農村新型合作醫療的基本制度與形式，使新農合相關規范上升到法律層次，規定農村實施醫療保障體系的方式和手段，使得新農合工作開展做到有法可依。制定一部《農村合作醫療法》，具體規定政府的資金如何籌措，管理機制如何運行，人員的配備和補償的標準等，新型農村合作醫療的發展必須要有立法的保障。

　　(二)進一步加大政府的資金投入

　　前述已經多次強調指出政府資金的重要性，實踐中，政府對醫療事業的投入是相對較少的，而對農村醫療事業較之城鎮醫療事業投入的更少。要解決目前依然存在的醫療保障問題，例如農民因為巨額醫療費小病不治拖成大病，因為治病致貧的現象，就要政府的大力支持，而政府的支持最直接的表現就是在原有資金投入基礎上加強投入的力度。國家政策的投資要盡量傾向于農民，他們是弱勢群體，需要國家政府的更多保障，或者可以借鑒其他國家的做法，把政府的作用與市場機制有效的結合，將籌集資金投入到市場運營中，利用專業的第三方機構進行管理，用得到的收益進行投入，但是這樣的方式也存在很大的風險。

　　(三)加強新型農村合作醫療制度的管理體制和監管力度

　　首先要建立健全資金管理機制，增強使用資金的透明度和公開公平。確保要專款專用，各個環節都需要監管，把新農合基金的收支情況、大額補償、價格等公示出來，不對欲違法之人留下可乘之機。其次，要加強定點醫療單位的監管力度，做到合理檢查，合理診斷，合理治療，合理用藥等，防止濫用藥，濫收費，過度服務等幾個方面。再次，重視對相關人員專業素養的培訓。將相關人員的平時表現作為衡量其績效評優，獎懲賞罰的重要方面，多開展相關方面的學習。

　　除此之外，國家的相關立法和相關制度已經成熟之后，則可以考慮將農村醫療從自愿加入變更為強制入保，這樣不僅可以緩解所謂的“逆向選擇”問題，削弱二者之間的博弈力量，而且有益于我國農村醫療的可持續發展，對整個社會保障也是有意義的。