關(guān)鍵詞：人口老齡化 醫(yī)療保險(xiǎn)改革 經(jīng)驗(yàn)借鑒

　　人口老齡化表征著人類社會(huì)從年輕向老齡的轉(zhuǎn)變，如何應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)中各類社會(huì)要素的變化，成為國(guó)際社會(huì)的共同議題，其中，老齡社會(huì)中的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)成為既關(guān)鍵又棘手的問(wèn)題。2009 年我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來(lái)，取得了諸多成績(jī)，但不可忽視的是改革的現(xiàn)行結(jié)果和人民群眾的期待還有差距。香港特別行政區(qū)與新加坡兩者連續(xù)多年交替高居彭博社(Bloomberg)全球最具效率的醫(yī)療衛(wèi)生體系排名之冠，其與內(nèi)地同為華人社會(huì)，有較為一致的社會(huì)文化根基，也都面臨著老齡社會(huì)到來(lái)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。近兩三年來(lái)，香港和新加坡均再次啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐，就目前所能觀察到的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對(duì)內(nèi)地進(jìn)一步深化醫(yī)改具有一定參考價(jià)值。

　　一、改革背景與驅(qū)動(dòng)力分析

　　(一)改革背景介紹

　　香港和新加坡都是前英屬殖民地，因此醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的初始狀態(tài)有一定的相似性，分別以4.47% 和5.7% 的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP 比例居于彭博社醫(yī)療高效率衛(wèi)生體系排名前三甲，其投入遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)水平相似的國(guó)家和地區(qū)，是投入產(chǎn)出高效能的代表。但伴隨社會(huì)人口老齡化的進(jìn)一步加深，使得兩個(gè)經(jīng)濟(jì)體的衛(wèi)生籌資體系再次面臨挑戰(zhàn)，新加坡推出的是全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃——“ 終身健康保險(xiǎn)”(MediShieldLife， MSL)，香港則推出了自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Voluntary HealthInsurance Scheme，VHIS)。研究這兩種改革的推出是基于何種背景，有助于研究者進(jìn)一步了解其意圖和指向，因此本部分首先簡(jiǎn)要分析香港和新加坡的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點(diǎn)。

　　1. 香港衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點(diǎn)

　　香港的醫(yī)療衛(wèi)生體系由兩大部分組成，在文獻(xiàn)描述中常被簡(jiǎn)單描述為“雙軌安排”(dual-track arrangement)，一條軌為公立體系，致力于滿足市民基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋;另一條軌為私立體系，由市場(chǎng)主導(dǎo)，使用者自掏腰包享受服務(wù)(見(jiàn)圖)。公立體系統(tǒng)一接受香港特區(qū)政府食物及衛(wèi)生局(后簡(jiǎn)稱食衛(wèi)局)領(lǐng)導(dǎo)，該局負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定、財(cái)政撥款及督導(dǎo)，實(shí)際提供服務(wù)和運(yùn)營(yíng)管理的則是由醫(yī)管局和衛(wèi)生署來(lái)進(jìn)行。前者負(fù)責(zé)醫(yī)療，后者負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生事務(wù)。私立醫(yī)療體系則是由11家私立醫(yī)院和遍布香港的私家診所組成，依靠行業(yè)自律進(jìn)行市場(chǎng)運(yùn)作，食衛(wèi)局對(duì)私立體系的影響僅僅限于立法和法律實(shí)施。盡管從圖中來(lái)看，香港的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療以公立為主，但實(shí)際中70%的初級(jí)門(mén)診是由私人診所提供，該領(lǐng)域的醫(yī)療花費(fèi)主要是現(xiàn)金自費(fèi)支付(占65%)，其中雇主提供的集體健康保險(xiǎn)(占15%)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)(占15%)。此外，由于種種原因，香港至今沒(méi)有強(qiáng)制型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　2.新加坡衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點(diǎn)

　　新加坡政府在福利性社會(huì)開(kāi)支方面一直是保守派，可以說(shuō)政府除了在公共房屋(也稱公屋、組屋)建設(shè)方面深度介入外，其他方面都是強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任——即個(gè)人要在社會(huì)中做出貢獻(xiàn)才有回報(bào)，這種意識(shí)形態(tài)也在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)中得以體現(xiàn)。總體上來(lái)看，新加坡的衛(wèi)生籌資特點(diǎn)可以概括為“3M+補(bǔ)貼”：第一個(gè)M為1984年就設(shè)立的Medisave個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，其設(shè)計(jì)動(dòng)機(jī)就是將醫(yī)療資金轉(zhuǎn)移到個(gè)人身上，用賬戶儲(chǔ)蓄余額來(lái)支付自己的醫(yī)療費(fèi)用。2016年這個(gè)賬戶的平均繳費(fèi)率為8%-10.5%，年齡越大費(fèi)率越高。Medisave最初設(shè)計(jì)是為了讓個(gè)人用戶在經(jīng)濟(jì)上能夠?yàn)榇箢~的住院費(fèi)用做好準(zhǔn)備，而非小額門(mén)診的使用，后來(lái)伴隨需要逐漸放寬了范圍，將部分門(mén)診費(fèi)用以及家庭成員的費(fèi)用也都囊括其中。此外，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面還有一些補(bǔ)貼性政策，因此“3M+補(bǔ)貼”可以說(shuō)構(gòu)成了新加坡較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

　　(二)改革驅(qū)動(dòng)力分析

　　從前文背景介紹來(lái)看，香港和新加坡都建立了卓有成效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但改革的步伐并未就此停滯。因?yàn)楦鶕?jù)對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的預(yù)測(cè)，這兩個(gè)小型發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體都面臨著未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的不足，且伴隨人口迅速老齡化和流行病轉(zhuǎn)向?yàn)槁酝嘶约膊〉内厔?shì)，將給未來(lái)的醫(yī)療體系帶來(lái)重重挑戰(zhàn)。除此之外，每個(gè)經(jīng)濟(jì)體都有其改革獨(dú)特的驅(qū)動(dòng)因素，接下來(lái)將針對(duì)香港和新加坡各自的不同情況對(duì)改革驅(qū)動(dòng)力進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

　　1.香港醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要驅(qū)動(dòng)力分析

　　人口的深度老齡化是香港經(jīng)濟(jì)社會(huì)將面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，一方面，人均壽命的延長(zhǎng)讓香港再次超越日本成為全球男女最長(zhǎng)壽的地區(qū)，“世界長(zhǎng)壽之都”的美譽(yù)既是成就也是負(fù)擔(dān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用也呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。勞工及福利局則用實(shí)際數(shù)據(jù)分析展示，在過(guò)去4年香港特區(qū)政府用于老年人的經(jīng)常性開(kāi)支(包括安老服務(wù)、醫(yī)療及社會(huì)保障)已由421億港元增至658億港元，增幅達(dá)56%。而未來(lái)特區(qū)政府公共體系資金壓力巨大，政府衛(wèi)生支出占政府經(jīng)常預(yù)算的比例預(yù)計(jì)將從2010年的17%上升到2030年的25.4%，超出當(dāng)前預(yù)算的承受能力。與之相伴隨的還有整個(gè)公共醫(yī)療系統(tǒng)的重度使用和求醫(yī)輪候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)給民眾帶來(lái)的不滿。特區(qū)政府對(duì)上述問(wèn)題一直抱有逐步變革的意愿，其原計(jì)劃是重新調(diào)整公私混合結(jié)構(gòu)，減輕不堪重負(fù)的公共體系的沉重壓力，以扭轉(zhuǎn)其財(cái)政的不可持續(xù)性，這就需要強(qiáng)制性的醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系出臺(tái)。特區(qū)政府由此意識(shí)到需要強(qiáng)制性繳費(fèi)的籌資改革在當(dāng)前香港社會(huì)環(huán)境下很難成功，因此轉(zhuǎn)而提出自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，該計(jì)劃名為《醫(yī)保計(jì)劃，由我選擇》，在2019年正式施行。

　　2.新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要驅(qū)動(dòng)力分析

　　新加坡的人口老齡化問(wèn)題比香港情況略好，但也呈現(xiàn)出快速老化趨勢(shì)，據(jù)聯(lián)合國(guó)的預(yù)測(cè)，2000年新加坡65歲及以上老年人口在總?cè)丝谥械谋壤秊?.2%，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到23%。老齡化社會(huì)伴生人口出生率下降，1970年至2018年，新加坡的撫養(yǎng)比率從13.5下降到4.8，該比例還有可能進(jìn)一步降低。高齡老年人的醫(yī)療、護(hù)理、照料的需求將會(huì)對(duì)新加坡社會(huì)、政府以及整個(gè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生巨大壓力。

　　新加坡在世界衛(wèi)生組織2019年發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例僅為13.6%，其他發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體該支出比例基本超過(guò)20%。前文中所介紹的“3M+補(bǔ)貼”體系看似完善，但實(shí)際付出僅僅占醫(yī)療衛(wèi)生總開(kāi)支的40%左右，其余60%都是來(lái)自私人自掏腰包。仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)，其中Medisave的儲(chǔ)蓄性質(zhì)使得它無(wú)法為低收入和失業(yè)者提供足夠保障，即便是中產(chǎn)階級(jí)一旦遭遇較大筆開(kāi)支的醫(yī)療支出時(shí)，Medisave的支持作用可謂力不從心。而MediShield因其設(shè)計(jì)也存在很多局限性，據(jù)估計(jì)約有35%的年齡介于76-85歲的老齡人口是不包括在計(jì)劃內(nèi)的。2012年的一項(xiàng)民意調(diào)查顯示，醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為新加坡民眾的最大不滿。因此長(zhǎng)期執(zhí)政的人民行動(dòng)黨在2011年面對(duì)選票下降時(shí)開(kāi)始反思其社會(huì)政策，其中醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題成為其重點(diǎn)把握的社會(huì)領(lǐng)域，經(jīng)過(guò)斟酌與調(diào)研，政府開(kāi)啟了新一輪覆蓋全民健康的醫(yī)療保險(xiǎn)改革。

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