這篇保險類論文發表了如何規范醫療保險的經費管理問題，醫療保險基金的科學管理是保險制度的核心內容，隨著我國老齡化的逐漸加劇，建立合理的一包基金管理機制迫在眉睫，既可以科學化管理又能為參考患者提供優質的醫療服務，論文針對醫保基金中的存在的問題提出了相應的工作建議。

　　[關鍵詞]保險類論文投稿,醫療保險,總額控制,醫保支付

　　隨著新醫改的不斷發展，重慶市作為全國第二批醫改試點省市，在醫療服務價格調整、分級診療、藥品供應保障機制等方面取得了顯著的成效。但在醫改中起基礎作用的全民醫保制度，尚存諸多難題。其中包括：醫療保險基金的運作管理、各項保險的制度建設、醫保經費的使用管理以及醫療保險的監督管理。清華大學醫療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛生醫療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數式增長的趨勢，如果不加以控制，中國醫療衛生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億。

　　且該項預測稱，基本醫療保險基金缺口將出現在2024年[1]。醫保經費的“節流”管理，刻不容緩。通過實地調研全市部分醫保使用單位、分析重慶市衛生信息、訪談各層級醫保負責人，該文從醫療保險經費籌資、分配、支付、管理、監督方面的具體情況入手，比較重慶市與全國典型省市醫療保險相關數據，探索各級醫療保險使用單位實際工作中出現的問題，上級醫保和衛生部門醫保基金運行中存在的漏洞，指出在全國新醫改背景下重慶市現行的醫療保險制度下醫保經費使用管理存在的問題并分析其產生的原因，并對相關的問題提出相關的對策。

　　1面臨的主要問題

　　1.1籌資機制有待完善

　　1.1.1醫保籌資標準偏低城鄉居民醫保籌資渠道主要為個人籌資和財政補貼。與其他同類別省市比較，重慶市醫保基金籌資標準偏低。從個人籌資來看：2016年度重慶市城鄉居民參加居民醫保個人繳費標準為每人每年110元和每人每年280元2檔。而北京市居民醫保個人繳費標準為每人每年160元、360元和660元3檔，2016年成都市居民醫保繳費標準分為每人每年130元和230元2檔。從財政補貼來看，重慶市財政給予醫保基金補貼能力尚有待提高。重慶市城鎮居民基本醫療保險人均財政補貼占籌資總額的比例66.1%，而全國的平均水平約為75.0%左右，且北京市、天津市分別為86.0%和79.3%。

　　1.1.2制度間籌資差距大城鎮職工醫保和城鄉居民醫保籌資標準差距較大：2016年城鎮職工醫保繳費基數為本人上一年度月平均工資，以社平工資5175元/月為例，月繳費基數為3105~15525元(暨繳費基數的60%~300%)不等;根據單位繳納9%(基本8%、大病1%)，個人繳納基本醫療2%，大病醫療2元/月的繳費比例計算，則城鎮職工醫保籌資標準為每人每年4122.6~20517元不等。

　　1.2資金分配有待細化

　　1.2.1總額控制與醫院需求不相適應調研中發現部分公立醫院三季度就用完了全年的預算總額，醫院為避免超出醫保預算總額，可能出現推諉、拒絕診治醫保患者的現象。另外，極個別區縣反映，當地技術水平、床位數和服務量都遠不及基層醫療機構的民營醫療機構，分配的醫保金額卻比基層醫療機構多數倍。

　　1.2.2談判協商制度各方需求難以統一醫保協商機制未真正落地，雖然每年醫保部門按照規定邀請了包括衛生計生、財政、醫院等多方在內的代表參與討論基金的分配方案，但上述部門的意見效力有效，且難以統一，最終多未得到采納，仍是以醫保部門的決定為準。

　　1.2.3資金分配對基層傾斜不夠重慶市的醫保支付實行全市統籌，暨由市級醫保部門統一調配使用醫保基金。實際工作中存在醫保基金優先滿足市級大醫院(包括第三軍醫大學附屬醫院、重慶醫科大學附屬醫院、市腫瘤醫院、市中醫院等)，而對區縣級醫療機構、基層醫療機構缺少傾斜的情況。

　　1.2.4激勵機制未產生正向作用重慶市醫保有關政策規定：完成考核指標的醫療機構，結余預算額的60%結轉其下年使用;未完成考核指標的，結余預算額的不結轉，納入統籌基金管理。對于一些嚴格執行政策，并且各項考核指標都合格的醫療機構，40%結余預算額要被回收，將剩下的結余預算額的60%結轉至下年使用也并不等同于實實在在的獎勵，因為下一年度確定該醫療機構預算額時，醫保部門也會綜合其上年實際實際支出和收支結余情況[3]。所以一些醫療機構反映，醫保預算額頭年結余，當年要吃虧，次年還要吃虧，自然是盡量用完，缺少主動結余的意識，沒有“勤儉節約”的熱情。

　　1.3基金支付有待規范

　　1.3.1支付方式單一目前重慶市的醫保支付方式仍以按項目付費為主，這種方式簡便易操作，但以項目開展的多少為醫保結算的依據，不可避免的會誘導醫療機構通過多開檢查、多開展治療提高收入。而按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式在重慶市開展仍較為有限。

　　1.3.2撥付不夠及時目前，醫保資金的月度結算撥付及時性有很大提高，但有部分區縣結算間隔時間偏長，且月度預結算金額一般只有實際發生額度的80%左右;年度清算一般更是要延后6個月左右。支付和結算的不及時，導致部分醫療機構大量墊支，影響了資金周轉，加大了財務風險。

　　1.3.3管理有待優化

　　①醫療服務協議簽訂時間滯后。大部分定點醫療機構的協議一般會延遲到二季度末方能簽訂，少部分甚至會延遲到三季度初。由于協議簽訂時間的滯后，定點醫療機構無法及時獲取總控額度信息和考核指標等要求，從而無法及時制定醫院內部的醫保管理控制方案，給醫療單位完成全年醫保相關控制目標帶來了極大困難。

　　②歷年清算無明確有效的書面材料。雖然每年醫保管理部門和醫院都進行了清算，但是醫院大多沒有取得正式的結算書面材料。因而無法明確會計掛賬的應收醫保費用與清算額度的差額產生的原因，也就無法進行相應的會計處理，這種長期掛賬的費用越來越多，從而導致醫院賬面的業務收入數據不實(被夸大了)，醫院的收支結余虛增，可能會給醫院和上級管理部門決策產生誤導。

　　③醫保收費項目目錄未能及時更新。部分臨床上必須的而又無其他藥品可以替代的低價藥漲價后，醫保報銷標準未及時更新，致使醫院虧本賣藥。一些新技術、新項目，尤其是專科治療項目未能及時納入醫保收費項目目錄，只能作為自費項目，增加了患者負擔，也制約了新技術、新方法的開展。

　　1.4資金使用有待改進

　　1.4.1基金支出增長幅度過快在人口老齡化背景下，醫保基金支出壓力不斷增大。目前全市60歲以上老人656萬，占總人口的19.5%，老人的年人均就診次數、年人均醫療費用分別是在職人員的8.3倍、6.5倍，醫保基金負擔較重。1.4.2保障大病力度相對不夠①籌資金額不足。2015年，重慶市城鄉居民大病醫療保險的參保費用僅為25元/人，部分醫院反映大病醫療保險的資金常常要超支。②保障水平不夠。如城鄉居民大病醫療保險對屬于醫保基金報銷范圍的自付費用在起付標準以上，100000元以內(含)只補償40%，與患者的實際需求尚有較大差距。1.4.3套取資金現象有時發生部分民營醫院存在拉人就醫、包吃包住、小病大醫的騙保情況，擠占了原本就相當緊張的醫保基金。個別醫療機構還存在入院指有把握不嚴、門診患者住院化等套取醫保資金等現象。

　　1.5綜合監管有待加強

　　1.5.1監管力量不足醫療機構點多服務范圍廣，社保部門缺乏足夠的人手和高效的手段對其進行全面、高效的監管。且部分醫療機構對醫院內部醫療管理部門的重要性認識不夠，在配置的人員數量和質量上不能滿足工作需要。1.5.2監管措施單一目前盡管醫保實現了全市數據大集中、信息系統全市聯網，并聘請了第三方考核機構進行醫保費用審核，但仍以事后監控為主，無法實現事前、事中的實時和全面(例如處方)監控，更無法實施動態的技術分析，給參保人員或醫務人員留下了空間，存在著特病病人在不同醫療機構多次超量開藥的現象。1.5.3處罰力度不夠雖然我國已將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財物范圍，數額較大將以詐騙罪論處。但由于執法權限問題，醫保部門管理手段有限，仍以經濟處罰為主，最多是取消醫院的定點醫療機構資格，醫院、個人違法成本相對偏低。

　　2工作建議

　　2.1完善醫保基金籌資機制

　　通過調查研究掌握的數據對比分析，與其他城市相比，重慶城鎮居民的醫保繳費占可支配收入和消費支出的比例都較小，籌資水平有一定的上調空間。但城鄉居民醫保籌資水平調整在重慶典型的二元結構特征背景下具有相當的敏感性，關系到社會的和諧穩定，須謹慎決策。為此建議：完善統籌、提高繳費，緩解基金不足。具體措施是：建立籌資水平動態調整機制，依據經濟發展和居民收入增長情況，適時、適度地提高居民醫保籌資標準，建立職工大額醫保繳費合理增長機制，適度增大市、區兩級財政補助力度。強化醫保基金收支預算，不斷提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。同時，適度縮小職工醫保和城鎮職工居民醫保籌資和保障間的差距[4]。

　　2.2優化醫保資金分配方式

　　進一步完善醫保總額控制付費辦法，進一步提高醫保總額預付管理的科學化、精細化水平。①完善由市人力社保局牽頭，會同市衛生計生委、市財政局、醫院代表等多方共同協商的總額分配指標制度，加大向基層醫療機構總額預算的傾斜。②借鑒上海的做法，分級設立“醫保總額分配醫院院長協調會議制度”，建立“公開透明、政府引導、醫院自主”的協商機制，把醫保費用總額的分配權一定程度地從醫保經辦機構移交給院長協調會，“以公開促公平、以透明促公正、以協商促效率”。③為了調動醫院參與到醫保基金有效管理的動力，建議將總額預付的結余部分按更高比例獎勵給醫院，讓醫院由被動控費轉為主動控費。

　　2.3規范基金支付方式

　　①大力推行以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。②優化醫保基金劃撥流程，減少中間環節。按照《基本醫療保險基金的管理辦法》及《醫療保險制度》基本原則，建議醫保基金由各級財政直接劃撥到醫療機構。③優化醫保基金管理。提前醫療服務協議簽訂時間，及時進行月度撥付和全年清算。歷年清算后向定點醫療機構提供內容明晰、具有效力的書面材料。根據臨床需要，定期調整醫保收費項目目錄，形成動態調整機制。

　　2.4加強對醫保基金的監管，提高資金使用效率

　　①市人力社保局與市衛生計生委應聯合設立“重慶市醫保聯合投訴電話”，合署辦公，負責重點調查、矛盾處理、決策咨詢。②建立“財政、醫保、衛生、藥交所共享網絡平臺”，實現資源共享，動員一切社會力量對藥后的過程監管，切實維護基金安全。③建立完整的醫保基金監測體系：通過確立醫保指標，對醫保指標進行管理，對其中的指標包括積極籌集、支出及結余趨勢進行分析，設定警戒線[5]。四是推動信息化進程，加快信息網絡化建設。

　　醫保基金的信息化建設對于醫保基金發展的重要性主要體現在醫保基金發展中平衡資金、保障、安全、可持續發展。建議啟動“重慶醫療保險實時監控系統”建設。市醫保部門應在充分論證的基礎上，遵循“及時性、關聯性、透明性、預警性”原則，通過政府和社會多渠道投資，建設“重慶市醫療保險實時監控網絡系統”，對重慶市醫保基金使用情況實施“聯網監控、地圖導航、宏觀視圖、結果分析、違規處理”的規范管理、精準監督。五是完善重特大疾病保障制度，開展疾病應急救助，健全“一站式”醫療救助制度，減輕群眾大病醫療負擔。

　　2.5加強行業自律

　　順應形勢發展，加強醫療服務的精細化管理，推進醫院全成本核算和規范診療工作。醫療機構應嚴格執行中國醫院協會制定的《醫保服務規范》，加強自身服務行為自律。①加強預算約束性，增強醫療機構均衡控費意識。②避免醫療機構利用收入考核分解醫務人員創收。③采取多種措施控制醫療成本，引導醫務人員增強成本控制意識，規范診療行為。④醫療機構主管部門和醫院要加強醫務人員診療過程中醫療服務責任管理，嚴防降低入院標準、過度治療、過度處方、過度檢查等情況發生，引導醫務人員加強自律。

　　[參考文獻]

　　[1]楊燕綏.中國老齡社會與養老保障發展報告(2015)[M].北京：清華大學出版社，2017.

　　[2]周綠林,童雪君,錢小山.構建居民醫保長效籌資機制的研究—以鎮江市為例[J].中國衛生事業管理,2013(1):26-28，59.

　　[3]周平.實施醫保付費總額控制的初步效果—基于重慶市的實踐[J].中國醫療保險,2013(4):34-36.

　　[4]鐘偉家,陶四海.醫療保險基金面臨的問題及對策[J].管理觀察,2015(2):35-36，41.

　　[5]李長遠.統籌城鄉醫療保障制度的典型實踐模式及優化策略[J].社會保障研究,2015(3):15-20.

　　作者：高譽峰 蒲川 單位：重慶醫科大學公共衛生與管理學院

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