摘 要：提高基本醫療保險統籌層次是深化中國基本醫療保障制度改革的重大任務。然而，提高醫保統籌層次可能加重醫保經辦人員監管上的道德風險行為，導致醫藥費用上漲。統籌層次提高后能否通過相關制度設計控制醫藥費上漲呢?本文利用A市城職保市級統籌提供的自然實驗，使用斷點回歸設計方法，經驗研究發現市級統籌通過良好的制度設計能控制醫藥費用上漲。具體而言，市級統籌后患者總費用、患者自付費用、醫保基金支付費用都沒有增加;費用沒有增加的原因在于良好的制度設計遏制了醫療機構通過延長患者住院時間來增加收入的行為，限制了患者涌向三級醫院就醫的傾向。這一結論對于參數估計模型中不同的多項式次數、不同帶寬都成立，在考慮了政策實施前后的干擾因素、季節性因素后依然成立，在使用非參數估計時依然成立。這些制度設計的控費效果不受醫療機構距離市級醫保機構遠近的影響。基于本文發現，做實市級統籌，應在醫保基金出險責任分擔、區縣經辦人員人事管理、參保人就醫管理等制度建設上下功夫。

　　關鍵詞：醫療保險;市級統籌;道德風險;醫藥費用

　　一、引言

　　經過二十多年的努力，中國已經建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，居民參保率穩定在95%以上①。然而，這一制度依然存在的一個重大問題是統籌層次低。以城鎮職工基本醫療保險②為例，截至2019年，中國全國僅有一半的地市實現市級統籌、7個省(自治區、直轄市)③實現省級統籌(付明衛和徐文慧，2019)。統籌層次低意味著不同地區的公民享受不同的醫保待遇，有違社會公平，導致醫保統籌基金抗風險能力和經辦效率低，限制勞動力跨地區自由流動和助推醫藥費用過快增長(孫黎，2012;高健，2016)。中央政府一直在致力于提高醫保統籌層次，但近期政策步伐出現了調整。中國基本醫療保險在建立之初以縣級統籌為主(李健，2009)。為此，2009年發布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》(人社部發〔2009〕67號)，要求各地加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市級統籌。2011年7月起施行的《中華人民共和國社會保險法》第六十四條規定：“基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌。”《中華人民共和國社會保險法》施行后，全國出現了各省加快推進實現省級統籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，全面做實市級統籌，鼓勵有條件的省推進省級統籌。放慢了推進省級統籌的步伐。

　　政府調整推行省級統籌的政策步伐，一定是考慮到了提高醫保統籌層次的現實困難。從理論上講，提高醫保統籌層次面臨兩個現實困難。首先，各地經濟社會發展水平、醫療資源豐裕程度不同，故各地的最優繳費標準和待遇水平不一樣，但統籌層次提高后卻要實行統一的政策。因此，各地反對醫保統籌層次的提高。其次，醫保統籌層次提高后，醫保基金的財政兜底責任由下級政府轉到上級政府，故下級政府經辦人的監管積極性下降，進而導致醫藥費用和醫保基金支出大幅增加(何林生和闕俊忠，2011;付明衛和徐文慧，2019)。因此，上級政府也反對醫保統籌層次的提高。然而，實踐中，能否通過相應制度設計保障醫保統籌層次提高后醫藥費用不增加呢?顯然，這是一個經驗研究問題。

　　本文基于A市城職保市級統籌提供的自然實驗，經驗研究提高醫保統籌層次對醫藥費用和醫保基金支出的影響。A市位于中國東部省份，轄11個區、縣，2019年末常住人口250多萬;居民人均可支配收入2.9萬元，略低于全國3.1萬元的水平①。根據國家相關文件要求，A市所在省份2009年發布相關文件，要求下轄所有地級市2010年都實施市級統籌。A市2010年7月1日實現城職保市級統籌。顯然，A市實施市級統籌是響應中央和省政府的要求，與A市居民醫藥費用和醫保基金收支狀況無關，是一個自然實驗。市級統籌前后，居民參保條件、繳費標準和報銷比例均未變，但醫保統籌基金的財政兜底責任由區、縣政府轉到市政府。為了防止區縣醫保經辦人員在市級統籌后放松對醫療機構和患者就醫的監管，A市出臺了三項政策：第一，市醫保機構每年制定各區縣基金征收和支出的計劃，市醫保統籌基金和區縣政府“結余分享、赤字分擔”;第二，區縣醫保經辦人員的編制管理仍保留在區縣，但其人員調動和負責人的任免須征得市醫保機構的同意;第三，各區縣患者首先應當在當地醫療機構就診，確需轉往區縣外就診的必須經當地二級及以上定點醫院批準，報區縣醫保經辦機構備案。

　　基于A市2009-2011年城職保住院患者報銷數據，使用基于時間的斷點回歸設計方法，本文發現市級統籌后由于良好的制度設計，醫藥費用沒有增加。具體而言，市級統籌對患者總費用、患者自付費用、醫保基金支付費用、患者住院天數和非市區患者到市區三級醫院就醫的概率均無影響。這一結論對于參數估計模型中不同的多項式次數、不同帶寬都成立，考慮了政策實施前后的干擾因素、季節性因素后依然成立，使用非參數估計時依然成立，對市區和非市區的醫療機構都成立。據我們所知，理論分析醫保統籌層次提高之影響的文獻不少，但本文是第一個這方面的經驗分析文獻。

　　下文結構如下：第二部分綜述已有文獻;第三部分介紹數據、設定經驗模型和描述性統計相關變量;第四部分報告經驗分析結果;最后一部分是結論和政策建議。

　　二、文獻綜述

　　醫保統籌指在一定范圍內統一籌劃醫保基金的征繳、管理和使用(袁妮，2011)。理論上講，醫保可以有縣、市、省和國家級這些統籌層次。實踐中，無論是城職保還是城鄉居民基本醫療保險，大部分地區都停留在市級統籌階段，僅有少數省份實現了省級統籌，全國統籌仍是愿景。當前關于醫保統籌層次的文獻已經基本達成了三個共識：首先，過低的統籌層次會對我國醫保制度的運行和發展產生不利影響。醫保統籌層次低不僅會削弱制度在人群之間、區域之間的公平性，引發社會矛盾，還會導致醫保基金抗風險能力和使用效率低下、管理難度和成本提高、勞動力自由流動受阻、異地就醫報銷困難等問題(何林生和闕俊忠，2011;袁妮，2011;孫黎，2012;高健，2016);其次，各地區應根據自身的現實條件選擇提高醫保統籌層次的路徑，不可“一刀切”(張曉等，2010;何林生和闕俊忠，2011;裘長安等，2011);最后，提高醫保統籌層次帶來的道德風險問題，可能危及醫保基金安全。

　　推薦閱讀：關于農業保險的論文怎么發表