【摘要】 [目的]分析引起膝關節置換術后發熱的相關因素，旨在探討術后發熱與感染等因素的相關性。[方法]回顧性分析1998年8月～2006年4月間本院及華西醫院骨科記錄完整已行膝關節置換術的200例患者的體溫表和病歷。列表記錄每例患者術前的平均最高體溫和手術后7 d每天的最高體溫，同時記錄術前和術后第2 d的血色素值以及是否輸血、使用導尿管、麻醉方式和基礎疾病等。采用SPSS 12.0軟件包進行統計分析。[結果]膝關節置換術前和術后7 d的患者體溫有顯著性統計學差異(P<0.01)，78例(39.0%)患者的體溫≥38 ℃。16例患者發展為感染，淺層感染15例，經換藥和抗生素治療治愈，1例深部感染行假體取出，最終關節融合，但其中僅有3例患者的體溫增高。術后發熱與感染、輸血、血色素下降、是否使用導尿管、麻醉方式以及術前發熱之間沒有明顯的相關性(P>0.05)。[結論]膝關節置換術后1周內發熱屬正常生理反應，與感染等因素無顯著相關性。

　　【關鍵詞】 置換; 發熱; 感染; 相關因素

　　膝關節置換術后最初幾天發熱的現象已經得到普遍共識，但對其原因卻見解各異〔1、2〕。由于擔心感染帶來的災難性后果，術后發熱已經成為醫務人員和患者共同關注的焦點。于是多種昂貴和無實際意義的檢查用作辨別術后發熱的原因，以及經驗性的延長抗生素治療的時間，進而使患者住院的時間延長，費用增加。本文回顧性分析1998年8月～2006年4月本院及華西醫院骨科記錄完整已行膝關節置換術的200例患者的體溫表和病歷，通過分析影響膝關節置換術后發熱的相關因素，探討術后發熱與感染等因素的相關性。

　　1 臨床資料及方法

　　1.1 一般資料

　　回顧性分析本院骨科及華西醫院骨科全膝關節置換的患者200例，男73例，女127列;年齡42～91歲，平均67.6歲;其中單側膝關節置換的患者121例，72例僅單側膝關節置換，49例兩側置換間隔大于3個月，女性患者67例，男性患者54例，右膝68例，左膝53例，類風濕性關節炎17例，創傷性關節炎3例，其余患者均為膝關節骨性關節炎。切口使用引流管，根據手術情況一般術后1 d拔除。使用小劑量阿司匹林預防深靜脈血栓直到出院，由康復醫師指導功能鍛煉，并在術后第1 d開始。每日測量體溫3次，術后7 d改為常規測量。關節置換手術后5年內常規隨訪。

　　1.2 評估標準

　　資料收集從病歷資料中獲得，包括術前的最高體溫，術后當天，以及之后7 d的體溫記錄。對于7 d后仍在醫院的也繼續收集體溫資料。在隨后的隨訪中所有的關節置換感染情況都得以記錄。觀察是否有術后因輸血而引起的過敏，并于術前以及術后第2 d測量血紅蛋白量，是否使用導尿管等。

　　本著研究的目的，發熱被定義為38 ℃以上。表淺或深部的手術感染定義依據衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》。尿路感染被定義尿培養陽性并需要使用抗生素治療;肺部感染被定義為X線或者痰培養陽性且需要抗生素治療。

　　用Fisher精確檢驗分析術后發熱與感染、異體輸血、血色素降低、導尿管使用以及風濕性關節炎、麻醉類型和術前已經發熱之間的相關性。手術前后的溫度的對比分析采用單因素配對的方差分析。采用SPSS 12.0統計包進行分析，P<0.05為統計有顯著性差異。

　　2 結 果

　　隨訪時間平均19.2個月(12～61個月)，術后感染16例，感染率8.0%。其中1例發展為假體感染，為一男性66歲患者術后2年出現了膝關節的疼痛，被診斷為金黃色葡萄球菌感染，最后將假體取出并且長時間應用抗生素。術后未發生嚴重深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞患者。

　　根據統計手術前后的最高體溫具有顯著性的統計學差異(P<0.01)。其他多種因素和發熱之間沒有統計學差異。16例患者最終發展為感染，但僅有3例患者出現了發熱。另外62例發熱患者沒有出現臨床感染證據。使用發熱來判斷感染的敏感性是0.268，特異性為0.634。

　　3 討 論

　　多種手術包括膝關節置換術后都會出現發熱，這已經得到普遍共識。術后人體生理反應引起的發熱可以歸結為以下幾個方面：手術創傷、術后的血腫、肺不張、肺部感染、尿路感染或切口的深淺感染以及輸血或者深靜脈血栓等都會引起膝關節置換手術后的體溫升高〔3～5〕。在所有導致發熱的原因中切口的深部感染或者假體的感染對手術來說都會是致命的。這種擔心促使許多膝關節置換術后發熱的患者也要求一系列的檢查，例如胸片、血尿常規檢查、切口分泌物培養、連續血細胞計數以及炎癥標志物檢查、多普勒超聲和靜脈造影檢查等試圖去了解發熱的原因。根據作者的經驗，盲目的應用這些檢查很少能產生有用的診斷信息。另外由于術后發熱沒有感染證據的患者被額外的應用了抗生素，盡管延長抗生素的使用有潛在的危害性已為大家所知。

　　對膝關節置換術后發熱研究較少，但卻有不同的結果。Kennedy等(1997)對90例膝關節置換術后患者觀察發現17%的患者有高溫，大多數發生在術后第2 d。他們發現術后高熱與輸血以及血色素降低沒有直接關系，另外發熱也和感染沒有相關性，于是他們認為在膝關節置換術后幾天發熱是正常的生理反應。

　　Guinn等(1999)觀察95例單側和23例雙側(≥38 ℃)膝關節置換，發現術后體溫單側的發熱發生率為66%、雙側為74%。他們認為早期發熱是常見的術后并發癥，與長期的術后并發癥沒有相關性。沒有證據顯示術后失血與發熱有直接關系。他們得出結論認為膝關節置換術后發熱較高，根據發熱的情況認為和術后血腫以及DVT等關系較大。

　　Shaw和Chun(1999)調查髖、膝關節置換患者各100例，發現平均最高體溫在術后第1 d最高，并且19%患者的體溫有≥39 ℃，沒有發現輸血以及失血和發熱有相關性。于是他們得出結論認為關節置換術后發熱是正常的生理反應，將整個工作的重點都投入到術后發熱上去顯然是一種較大的浪費。

　　作者在膝關節置換手術采用每日3～4次抗生素和常規使用引流管。與每日使用2次或更少次數的抗生素在膝關節置換中可以更有效的減少感染。常規使用引流管是頗有爭議的，一個META分析指出留置引流管僅能增加輸血的量，而和切口感染、血腫、肢體腫脹、DVT以及住院時間沒有相關性。

　　假體感染在本研究中僅有1/200(0.5%)，雖然隨訪時間短于其他一系列報道。令人驚訝的是作者沒有發現有深靜脈血栓患者。這也許與作者使用藥物預防、彈力襪和早期功能鍛煉有關，當然這也與作者通過靜脈造影來調查排除有明顯臨床癥狀的患者有關。

　　作者的結果顯示術后當天有7例患者存在低體溫情況(≤36 ℃)，可以通過使用熱毯子和術中、術后輸預熱的液體來改善這種情況。

　　作者同時也發現術后發熱與輸血、使用導尿管、風濕性關節炎、麻醉類型以及術前發熱沒有明顯相關性。輸血很少會引起發熱，可能因為作者嚴格使用規范的成分輸血，這也可能是為什么很少有患者在術后出現高溫的原因。

　　術后血紅蛋白丟失超過30 g/L和發熱就接近相關性，這種丟失已經有別于過去認為是術后發熱相關因素的輸血，現在認為是血腫的原因。作者使用引流管，可能會增加輸血量，但也有可能減少了血腫的發生情況。

　　研究認為膝關節置換手術后發熱反應至少有部分生理原因是因為手術部位的炎癥反應。Mehra等〔7〕在膝關節置換術后和很少術后感染的患者，局部皮膚溫度和C-反應蛋白(CPR)分別在18周和6周內維持較高水平，顯示了較為持久的局部炎癥存在。Andreas等〔2〕報道在膝關節置換術后發熱患者的血清以及關節引流液中內源性致熱原白介素6(AL-6)的含量明顯高于正常者，說明這種細胞因子也可能參與了發熱的過程。

　　作者的研究結果顯示，大多數的膝關節置換術后發熱的患者都是生理反應，并且術后7 d有高的發熱率(39%)，沒有顯示發熱和感染有明顯的相關性。低的敏感性、特異性和陽性預測率使發熱的診斷有很少的診斷價值，

　　在很少臨床發現的基礎上膝關節置換術后1周內的發熱屬正常的生理反應，而非感染的前兆。

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