【摘要】 目的 探討早期玻璃體切割手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變對視功能的影響。方法 選擇玻璃體出血3個月以內(nèi)與3個月以上及玻璃體視網(wǎng)膜增殖嚴(yán)重的中晚期進(jìn)行對比。早期及中晚期均采用玻璃體切割術(shù)或聯(lián)合眼內(nèi)激光光凝術(shù)等，術(shù)后復(fù)查以上指標(biāo)，通過術(shù)前、術(shù)后視功能和解剖結(jié)構(gòu)的變化，找出最佳手術(shù)時機(jī)，使糖尿病患者獲得較好的視力。結(jié)果 早期干預(yù)治療組術(shù)后視力0.1～0.3的患者。術(shù)后視力0.3組的患者，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明，早期治療組與中晚期治療組比較差異有顯著性。術(shù)后3個月眼底熒光血管造影檢查，早期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕;晚期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕。結(jié)論 早期干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在合并玻璃體出血時，3個月內(nèi)玻璃體切除，較3個月后手術(shù)治療可獲得較好視力。文章發(fā)表在《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》上，是河北職稱論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變;早期干預(yù);玻璃體切除術(shù)

　　糖尿病(diabetic mellitus,DM)及其并發(fā)癥已成為腫瘤和心腦血管疾病之外嚴(yán)重危害人民健康的疾病。糖尿病的并發(fā)癥在眼部最常見的是糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)， 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率隨糖尿病病程發(fā)展逐年增加，糖尿病發(fā)病5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達(dá)75%～80%。糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)主要為視力下降，眼底檢查可見視網(wǎng)膜的血管瘤、出血、滲出、新生血管等，嚴(yán)重者玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離而失明。對糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防及早期治療已成為共同關(guān)注的問題。為此，本院進(jìn)行了糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底激光、眼后節(jié)的玻璃體切割等早期干預(yù)治療，取得了良好效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇在本院接受手術(shù)的患者共154例。早期行玻璃體切割手術(shù)治療組100例(116眼)，男56例，女44例;年齡最大72歲，最小20歲，平均51歲。其中1型糖尿病12例(14眼)，2型糖尿病88例(102眼)。糖尿病病史最長20年，最短7年，平均9.6年。手術(shù)前視力：手動45眼，數(shù)指36眼，0.01～0.09者20眼，0.1～0.3者12眼，0.3以上者3眼。中晚期行玻璃體切割手術(shù)治療組54例(68眼)，男30例(36眼)，女24例(32眼);年齡最大75歲，最小24歲，平均54歲。1型糖尿病6例，2型糖尿病48例。糖尿病病史最長24年，最短8年，平均11年。手術(shù)前視力：光感26眼，手動20眼，數(shù)指18眼，0.01～0.09者4眼。

　　1.2 檢查方法

　　所有患者手術(shù)前后皆進(jìn)行視力、屈光間質(zhì)、眼底檢查，眼科B型超聲波儀檢查;部分患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查。

　　1.3 B超檢查方法

　　B超顯示彌散光斑有或無(Posterior Vitreous detachment，PVD)為BVR Ⅰ型;濃密光團(tuán)或光斑有或無(PVD)為BVR Ⅱ型;出現(xiàn)增殖條索與球壁粘連，有或無(PVD)為BVR Ⅲ型;出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離為BVR IV型。

　　1.4 手術(shù)方法

　　手術(shù)采用三通道玻璃體切除術(shù)，盡可能切除全部玻璃體。用眼內(nèi)剪鑷切斷、剝除，并盡可能切凈纖維血管膜，剝除黃斑前膜，吸除視網(wǎng)膜前出血。對部分合并醫(yī)源性裂孔、牽拉性孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者，在切除玻璃體同時合并惰性氣體(C3F8)或硅油填充，其中早期玻璃體切除組行氣體填充23眼，硅油填充12眼;中晚期玻璃體切除組行氣體填充6眼，硅油填充36眼，中晚期治療組均行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。早期治療組術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)66眼，局部光凝術(shù)50眼。早期治療組同時行白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)4眼;中晚期治療組同時行白內(nèi)障摘除術(shù)6眼。中晚期硅油填充眼有5例因視網(wǎng)膜未完全復(fù)位未行硅油取出，其余所有硅油填充眼均在術(shù)后2～4個月內(nèi)取出硅油。

　　1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法

　　各組術(shù)后視力情況比較采用率的顯著性χ2檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 早期治療組手術(shù)前后視力比較

　　見表1。從表1中可以看出，術(shù)后3個月視力0.1以上者達(dá)80%左右，0.3以上者達(dá)30%左右，較術(shù)前視力有明顯提高，說明早期玻璃體切除手術(shù)可明顯提高患者的視力。表1 早期治療組手術(shù)前后視力比較

　　2.2 中晚期治療組手術(shù)前后視力比較

　　見表2。從表2中可以看出，術(shù)后3個月視力0.1以上者達(dá)25%左右，0.3以上者10%，較術(shù)前視力有明顯提高，說明玻璃體切除手術(shù)對中晚期患者也可明顯提高視力。表2 中晚期治療組手術(shù)前后視力比較

　　2.3 早期治療組與中晚期治療組術(shù)后視力比較

　　見表3。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明，術(shù)后視力0.1～0.3的患者，不同的隨訪時間，早期治療組與中晚期治療組術(shù)后視力差異有顯著性(術(shù)后隨訪1、3、6、9個月組的χ2值分別為20.137、19.389、12.326和17.395，P0.01)。術(shù)后視力0.3的患者，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明，不同的隨訪時間，早期治療組與中晚期治療組術(shù)后視力差異有顯著性(術(shù)后隨訪1、3、6、9個月組的χ2值分別為11.179、16.010、10.185和10.165，P0.05)。　表3 早期治療組與中晚期治療組術(shù)后視力比較

　　2.4 B超分型診斷與視力預(yù)后的關(guān)系

　　見表4、5、6、7。表4 BVR Ⅰ型術(shù)前術(shù)后視力比較表表5 BVR Ⅱ型術(shù)前術(shù)后視力比較表　表6 BVR Ⅲ型術(shù)前術(shù)后視力比較表表7 BVR Ⅳ型術(shù)前術(shù)后視力比較表

　　2.5 術(shù)后眼底造影結(jié)果

　　術(shù)后3個月眼底熒光血管造影檢查，早期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕;晚期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕。

　　2.6 術(shù)后眼電生理檢查結(jié)果

　　術(shù)后ERG a、b波形及振幅變化不明顯，僅重度異常的ERG因視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位而略有改善。但術(shù)前ERG的結(jié)果對判斷視力預(yù)后有重要幫助，術(shù)前ERG輕度異常的患者，術(shù)后視力預(yù)后較好;術(shù)前ERG重度異常的患者，術(shù)后視力預(yù)后差。

　　3 討論

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變目前尚無法治愈，不過如果發(fā)現(xiàn)及時早期干預(yù)，在良好控制血糖的情況下，采用藥物、激光及手術(shù)等綜合治療，可以減緩甚至阻止它對視力造成損害。引起DR視力下降的原因早期主要為黃斑水腫、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血及視網(wǎng)膜前的纖維血管膜等，其中黃斑水腫引起的視力下降占70%～80%。黃斑水腫的形成是由于[1]：(1)黃斑周圍毛細(xì)血管的滲漏;(2)由于玻璃體在黃斑區(qū)與視網(wǎng)膜附著緊密，玻璃體部分后脫離對黃斑區(qū)的持續(xù)牽引可導(dǎo)致黃斑囊樣水腫;(3)即使沒有玻璃體后脫離，后部玻璃體的收縮牽拉也可能引起黃斑囊樣水腫;(4)視網(wǎng)膜前膜對黃斑的持續(xù)牽引。目前對黃斑水腫的治療主要是激光治療、手術(shù)治療及藥物治療。DR玻璃體出血的手術(shù)時機(jī)：對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生出血后進(jìn)行玻璃體切除術(shù)的時間一直存在不同的看法。以往多數(shù)學(xué)者主張至少等6個月，如果出血不再吸收，可進(jìn)行玻璃體切除術(shù)[2，3];有學(xué)者則建議發(fā)生玻璃體出血1個月時進(jìn)行玻璃體切除。因?yàn)殚L時間反復(fù)的出血加重視網(wǎng)膜病變，影響視力恢復(fù)。本研究選擇玻璃體出血≤3個月病例，與玻璃體出血3個月病例比較,術(shù)后視力0.1～0.3及0.3的患者均有顯著差異，說明早期干預(yù)玻璃體切除術(shù)對視功能恢復(fù)有益。我們選擇視乳頭及影響黃斑的視網(wǎng)膜前輕度增殖膜為研究對象，與視網(wǎng)膜重度纖維血管膜的患者進(jìn)行比較，術(shù)后視力0.1～0.3有顯著差異，重度纖維血管膜的患者術(shù)后視力未有0.3者，因重度纖維血管膜大多發(fā)生在視乳頭周圍，其收縮造成黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜血管的扭曲及閉塞，且對牽拉性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)修復(fù)也可能導(dǎo)致醫(yī)源性裂孔而影響視力恢復(fù)。有學(xué)者對糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變未合并玻璃體出血而進(jìn)行了玻璃體切除術(shù)的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥造成術(shù)后無光感眼的比例升高，我們的觀點(diǎn)是視乳頭及影響黃斑的視網(wǎng)膜前膜一旦形成，將對視功能造成不可逆的影響，應(yīng)盡早干預(yù)手術(shù)剝除，以消除新生血管的增生支架，以延緩增殖性病變的發(fā)展。本研究結(jié)果提示，糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變患者，早期干預(yù)治療3個月內(nèi)玻璃體切除，較3個月后手術(shù)治療可獲得較好視力;一旦形成視乳頭及影響黃斑的視網(wǎng)膜前膜或局限性牽拉性視網(wǎng)膜脫離時，應(yīng)盡早行玻璃體切除，以爭取獲得較好的術(shù)后視力。

　　河北職稱論文發(fā)表須知：內(nèi)蒙古中醫(yī)藥注重臨床，是從事中醫(yī)藥及其相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員科研、教學(xué)、臨床工作應(yīng)用的重要參考文獻(xiàn)。