正確認識有關兒童肺炎鏈球菌病產生的原因，同時有關它的治療及護理新措施 有哪些呢?應該怎樣來加強對肺炎的治療呢?同時治療的新應用模式又有哪些呢?本文選自：《中國肺癌雜志》,《中國肺癌雜志》--我國第一本國內外公開發行的腫瘤專病雜志，創刊于1998年，為中文月刊，并有少量英文文章。其宗旨在為中國抗癌協會和中國防癆協會會員以及其他從事肺癌研究與治療人員提供最前沿的有關肺癌流行病學與病因學、防治、生物學、病理學、臨床評估、手術治療、化療、放射治療、多學科綜合治療等方面的信息。

　　摘要：肺炎鏈球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔﹐多數不致病﹐只有少數有毒力。當機體抵抗力下降時常可侵入肺組織引起肺炎﹐此外尚可致敗血癥﹑鼻竇炎﹑中耳炎和化膿性腦膜炎等。肺炎鏈球菌性肺炎舊稱大葉性肺炎(占院外獲得性肺炎的90%)﹐典型癥狀為突發寒戰﹑高熱﹑胸痛﹑咳嗽和鐵銹色痰等。首選青霉素G治療﹐對青霉素過敏或臨床上未能排除軍團菌肺炎者應選用紅霉素。預后一般良好﹐抗生素治療多可恢復。但高齡患者﹑合并菌血癥﹑多葉病變﹑休克﹑化膿性腦膜炎時病死率明顯增高。

　　關鍵詞：肺炎鏈球菌,肺病治療,職稱醫學

　　其他IPDS.p還可以引起身體其他部位組織的感染,其中腹部感染較常見,如腹膜炎、回腸炎、闌尾炎以及腹腔實質器官膿腫,其他感染部位包括骨、關節、心包等,這些感染常為菌血癥的并發癥[12]。IPD的實驗室診斷確診IPD主要依靠清潔標本如血、腦脊液、胸水等培養[1]。血培養在臨床上應用最廣泛,陽性率為10%~15%,但其結果易受抗生素干擾,故應在抗生素應用前采取血液標本;腦脊液檢查對肺炎鏈球菌腦膜炎具有診斷價值,但在顱內壓升高、休克、意識喪失、凝血功能障礙等情況下不宜進行腰椎穿刺。近年來,隨著分子生物學的發展,免疫學方法在IPD的診斷中得到廣泛的應用。免疫層析法是目前廣泛用于檢測S.p感染的方法,其檢測抗原為位于細菌細胞壁上的C多糖抗原,該法具有快速、標本采集方便、不具創傷性、不受抗生素治療的干擾、有較高的敏感性和特異性等優點[6],其主要不足在于無法獲得藥敏測試數據,以及對輕度感染的靈敏度不高。肺炎鏈球菌表面粘附素A的ELISA檢測應用也較廣泛,其結果不受肺炎鏈球菌血清型的影響,具有較高的敏感性和特異性,是肺炎鏈球菌流行病學調查的理想檢測方法。此外,乳膠顆粒凝集試驗(LPAT)、聚合酶鏈式反應(PCR)、反向斑點雜交法也可用于肺炎鏈球菌的檢測[16]。

　　IPD的治療

　　正確識別和早期積極有效的抗生素治療可以有效降低IPD的住院率和病死率[13],對IPD的結局至關重要。青霉素作為治療IPD的經典藥物,在臨床應用已經超過半個世紀。自1967年發現青霉素耐藥菌株以來,其耐藥克隆株已經在世界范圍內廣泛傳播[6]。S.p對青霉素耐藥的經典機制是青霉素結合蛋白(penicillin-bindingproteins,PBPs)編碼基因的突變,尤其是PBP1A、PBP2B和PBP2X的突變,突變后的PBPs對青霉素的親和力明顯下降,從而導致對青霉素耐藥[17]。此外,肺炎鏈球菌對大環內酯類、氟喹諾酮類、萬古霉素和其他抗菌藥物的耐藥性以及多重耐藥也逐漸被全世界認識[3,18]。根據最近的IDSA-ATS關于社區獲得性肺炎的管理指南,對沒有耐藥性S.p感染風險的肺炎鏈球菌肺炎患者可以給予大環內酯類抗生素進行治療,而對于存在共患病或住院病人,推薦將β-內酰胺類與大環內酯類藥物合用或氟喹諾酮類藥物單用作為一線治療方案。對重癥患者,可以選用碳青霉烯類、氨基糖苷類、萬古霉素等抗菌藥物進行治療[10,19]。在發現耐青霉素肺炎鏈球菌菌株之前,青霉素是治療肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物。但有研究表明青霉素在中樞神經系統的濃度不足以對抗耐青霉素肺炎鏈球菌的感染,因此美國兒科學會和美國傳染病協會建議將第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢他啶)作為肺炎鏈球菌腦膜炎的一線治療藥物。世界衛生組織也認識到肺炎鏈球菌對青霉素明顯耐藥,推薦使用頭孢他啶或頭孢曲松治療肺炎鏈球菌腦膜炎;對頭孢曲松或頭孢他啶耐藥的患者,可以使用萬古霉素和(或)利福平進行治療[20]。此外,氧療、機械通氣、液體復蘇、營養支持及其他對癥處理措施也可以挽救IPD患者的生命。當患者出現胸腔積液、胸腔積膿等并發癥時,需要進行胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流[12]。

　　IPD的預防

　　由于IPD的發病率很高,并且S.p的耐藥性不斷增加,因此預防IPD日益重要[2]。預防措施包括改善居住環境、改掉不良嗜好、參加體育鍛煉、積極治療基礎疾病等,而最有效的措施是進行肺炎鏈球菌疫苗的接種。目前有莢膜多糖-蛋白結合疫苗(PCV)和多價莢膜多糖疫苗(PPV)兩種疫苗可以用來預防肺炎鏈球菌的感染[13],其中臨床應用最廣泛的是7價肺炎鏈球菌結合疫苗(PCV7)和23價肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)。PCV7針對的細菌血清型是4型、6B型、9V型、14型、18C型、19F型和23F型,它們是引起發達國家80%兒童肺炎鏈球菌疾病的原因。該疫苗將莢膜多糖與蛋白質載體相結合,增加了莢膜多糖的免疫原性,將抗體反應從非T細胞依賴型轉變為T細胞依賴型,激發T細胞參與免疫反應,產生免疫記憶,增強免疫效能[21]。它在年幼兒中可以產生較高的免疫性,因此被推薦用于小于2歲及有發生IPD危險的5歲以下兒童。有數據顯示,該疫苗的應用使IPD的整體發病率下降了63%~74%,使疫苗血清型引起的IPD發病率下降了89%[22]。PCV23覆蓋了導致85%~90%的成年人IPD的肺炎鏈球菌菌株,因此被推薦應用于具有S.p感染高危因素和年齡超過65歲的患者。目前上市的疫苗均有缺陷,如PCV23覆蓋的血清型有限,并且對免疫系統不完善的2歲以下幼兒和老年人的保護性弱;而PCV7則存在莢膜血清型轉換和載體攜帶的血清型數量有限,生產成本很高,不利于發展中國家大量使用,并且在肺炎高發人群中的保護作用小等缺陷[23],因此需要開發新的疫苗來彌補這些不足。蛋白質疫苗具有生產成本低,對各年齡組的人群均能產生保護作用,并能誘發免疫記憶,可以產生非血清型依賴的保護作用等優點,能有效彌補目前上市疫苗的缺陷,是未來疫苗發展的方向。此外,DNA疫苗、活疫苗等其他肺炎鏈球菌疫苗也正在研發中。

　　小結

　　IPD已成為世界范圍內嚴重的公共衛生問題,其發病率及致病類型受地域、種族、年齡等多種因素影響,其臨床特征與感染部位及感染嚴重程度有關,實驗室檢查有助于明確臨床診斷。隨著抗生素耐藥性的不斷增加,有效抗生素的合理應用對IPD的治療至關重要。疫苗的應用可以大大降低疫苗血清型菌株所致IPD的發病率,但目前上市的疫苗均存在各自的不足,新型疫苗的研發可能解決這些問題。