正確認識導致老視的原因有哪些呢，應該如何來促使現在老視的治療呢，有關這方面的新架橋措施有哪些呢?文章是有關眼科的臨床論文。

　　摘要：到目前為止,尚未有安全有效、具備在臨床大面積推廣意義的老視矯正手術方法,無論是角膜屈光手術還是眼內屈光手術,都各有優缺點。對手術的選擇,要根據患者年齡、眼部情況及醫師的技術等方面綜合考慮,選擇最為安全有效、穩定性好的手術方式。

　　關鍵詞：老視治療,眼科論文,臨床醫學論文

　　老視的治療

　　目前在臨床已開展的治療方式主要有以下幾種:

　　1、非手術途徑:即傳統的老視矯正方法,非手術透鏡的佩戴和使用,包括框架眼鏡和角膜接觸鏡兩大類。最為簡單的單光框架眼鏡已經在老視人群中普及,但僅對視近有效,不可用于視遠。雙光鏡解決了遠近視力的問題,但在過矯情況下易產生中間距離視力模糊,影響視覺質量。漸變多焦眼鏡采用上方視遠,下方視近,中間為中距離漸變區的方式,逐漸彌補了單光、雙光鏡的缺陷,但由于放大率問題,患者常有不適感和眩暈。[3]目前一種液晶衍射鏡片正處于研究階段,旨在克服多焦眼鏡的這一問題。[4] 角膜接觸鏡是另一種較便捷的選擇,也分為單眼視、雙焦和多焦鏡;由于價格較普通花鏡昂貴數十倍,很難被老年患者接受,加之佩戴、維護都比較麻煩,因此也沒有能得到大規模的推廣應用。

　　論文網推薦：《眼科新進展》，《眼科新進展》(月刊)創刊于1980年，是新鄉醫學院主辦的眼科學高級學術刊物，2000年和2001年先后入選美國《化學文摘》和俄羅斯《文摘雜志》(均為國際公認的六大檢索系統之一)，2002年入選國家科技部中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)，中國學術期刊綜合評價數據庫來源期刊，中國醫學(眼科學)核心期刊(詳見：《醫學核心期刊指南》，上海醫科大學出版社出版)。2008年入選中國中文核心期刊，并被評為河南省二十佳期刊。

　　2、手術途徑:由于激光手術的發展和IOL的研發,越來越多的先進技術被引入老視的矯正中來。老視治療逐漸從傳統的非手術方式轉變為多樣化的手術方式。越來越多的醫生和患者意愿通過手術方式來解決老視問題。目前看來,老視的手術治療方式均是基于調節功能的生理機制和老視成因的病理假說之上,主要分為鞏膜方式、角膜方式和晶狀體方式。

　　1)鞏膜方式建立在Schachar假說基礎上。構想是通過睫狀體前鞏膜切開術,激光老視逆轉術或PMMA擴張帶鞏膜植入術,擴張附著有睫狀體的鞏膜直徑,睫狀環因此就擴大了,懸韌帶也就繃緊了。

　　睫狀體前鞏膜切開術利用在鞏膜上的放射狀切開擴張鞏膜,相應的增加懸韌帶張力。盡管針對恒河猴眼的研究發現,晶狀體運動和睫狀體前移的減少可能與晶狀體形狀改變相關,[5]但是否與人類老視一致仍不清楚。

　　另一種鞏膜切開術式被稱為“激光老視逆轉術”,它用Er:YAG激光替代機械刀制作鞏膜切口,原理同前鞏膜切開。激光可完好保留非切口區上皮的完整性,切削深度掌控度也較好,但缺乏有力臨床療效證據,對于矯正效果有待觀察。[6]

　　PMMA擴張帶鞏膜植入術:國外研究人員已制造出一種叫PresVIEW(Refocus Group)鞏膜植入物,并于2005年進入FDA三期臨床試驗,但FDA最新消息顯示該試驗仍在進行中,無可考證其效果。

　　由于Schachar假說缺乏堅實的證據支持,鞏膜方式不能恢復變硬的晶狀體的調節能力,該方式暫處于研究實驗階段,療效有待證實,目前國內、外臨床不受推崇。2011年的AAO年會指出,多焦或可調節人工晶狀體的植入,激光角膜手術和基質內飛秒激光術都是可供選擇的老視治療方法,鞏膜途徑并沒有包括在內。

　　2)角膜方式分為角膜成形術,激光切削術,和角膜層間植入術。

　　傳導性角膜成形術(CK)是第一個通過美國食品藥品監督管理局(FDA)認證并已在歐美廣泛開展的老視矯正術,其原理是運用射頻能量改變角膜表面曲率,人為造成多焦點光學效應,改善患者視覺質量[7]。徐聞、吳煒等人為期2年的CK臨床觀察證明了其在中國患者中的有效性和安全性,但遠期穩定性需進一步觀察。[8]另一種術式是激光角膜熱成形術(LTK),包括CO2激光,Er:YAG激光、HO:YAG激光,半導體激光(Diode),相對CK較安全,但熱印跡不均。[9] 目前國內國外均已開展,但由于老視的發展機理所限,屈光回退是各類角膜成形術所不能規避的缺陷。

　　從PRK、LASIK和LASEK到波前像差引導下的個體化切削、Q值調整和Kappa角補償等新技術,準分子激光角膜屈光手術的精確性越來越高。近年在國外興起的準分子激光老視切削術(pres-LASIK),通過多焦點切削使中央角膜變凸以視近,周邊達到正視,侵入性較小,適合治療合并遠視的老視患者。Jackson WB通過非球面波前像差引導的Lasik治療3例66只遠視老花眼,術后12月100%患者雙眼保持20/25以上的裸眼視力,對比敏感度下降不顯著[10]。自2001年FDA批準飛秒激光制作LASIK角膜瓣以來,飛激光以其高精度、高安全性的切割特點在業界贏得了不少青睞。[11]飛秒激光能產生更穩定的屈光矯正度數及較低的高階像差及散光,國外較受推崇。角膜基質內飛秒切削術(INTRACOR)沒有手術切口,對眼內結構影響較小,愈合快,角膜抵抗力強,是目前治療老視最新、臨床效果較好的手術方式之一,于2007年投入美國臨床試驗。Ruiz等的研究結果顯示,INTRACOR是目前治療老視侵害性最小的手術方式,93.75%的患者術后可滿足看報不戴老花鏡的要求,患者滿意度高,并愿意接受雙眼手術。[12] 2010年ESCRS年會報道歐洲的INTRACOR手術超過2000例,但由于開發時間較短,相關學術報告較少,手術遠期效果及安全性目前尚不清楚。[13]飛秒激光老視治療國內處于起步階段。制約飛秒激光在我國屈光術中普遍應用的主要因素為經濟條件的限制,加上飛秒激光器本身還處于發展階段,治療方式不夠完美,[13] 所以目前還未能大規模推廣應用。

　　單眼視法(monovision,MV)是2007年FDA批準通過的,目前較受推崇的一項治療老視的手術方式。由于大腦皮層視覺中樞具有抑制模糊圖像,促使清晰圖像產生視覺的功能,單眼視法利用這一原理完全矯正主視眼,保留非主視眼部分近視的方法,形成單眼視覺(一眼看遠,另一眼看近),改善老視癥狀。如此,解決了近視合并老視患者的戴鏡痛苦,使其享受到各種距離上良好的視覺質量,目前國外廣泛運用于CK、LTK、PRK、Lasik術中。但由于缺少了一只眼的視覺功能,立體視覺因此受到影響。[9] [14] Alarcón A研究發現單眼視Lasik可改善老視患者的功能性近視覺,而遠視質量理想,但對比敏感度和立體視覺下降較明顯。 [15]

　　角膜層間植入:利用合成材料植入改變角膜屈光力,改善老視。植入材料有ACI、全氟丙烷聚合體等,具有良好的生物相容性和光學通透性,但療效與安全性在論證中。Seyeddain O等人對32位老視患者進行了為期3年的Acufocus角膜層間植入物術后隨訪調查,結果顯示97%的患者保持J3以上的裸視力,91%的患者裸眼視力在20/32以上。28.3%患者矯正視力降低了一行。15.6%反映出現嚴重視力問題。說明了它在矯正視老花眼上是安全有效的。[16]有證據表明,一種新的技術-飛秒輔助角膜內造口層間植入簡單、安全、有效,而術后非矯正視力有所提高。[17]

　　由于角膜不是調節功能的主要承載結構,故角膜途徑可以改善老視癥狀,但不能恢復晶狀體的主動調節。[18]晶狀體作為調節結構的重要組成部分,它的變硬被認為是老視形成的最主要因素,因此通過各種途徑“軟化”晶狀體或改變其形態(改善晶狀體屈光力)的手術成為最主要的恢復老視眼調節功能的手段。除了pres-LASIK及CK外,國外老視的手術方法主要集中在晶狀體摘除聯合多焦點或可調節性人工晶狀體植入術。

　　3)晶狀體方式

　　用可產生屈光改變的人工晶狀體(IOL)替代原有晶狀體能夠恢復老視眼的調節能力,而且這種IOL也能夠用于白內障手術(白內障摘除術后多數患者因缺少晶狀體而出現老視狀態)。它旨在利用睫狀肌收縮,囊膜彈性或可能的玻璃體腔壓力變化來引起人工晶狀體的運動或形狀改變,從而產生眼的屈光改變。目前,國外的老視人工晶體植入術開展較廣,而國內發展稍差,在該方向的研究也主要集中在國外。治療老視的晶體屈光手術通過植入不同類型的IOL使患者恢復遠視力的同時獲得一定程度的視近質量。老視人工晶狀體主要為單焦和多焦可調節性人工晶狀體。

　　單焦晶狀體主要通過各種設計原理利用睫狀肌的收縮,使光學部向前運動,包括Crystalens的AT-50,Lenstec的Kellan Tetraflex,AMO的Vision等多種類型,但僅有Crystalens AT-45和AT-50是被FDA認證的可在美國國內臨床使用的調節性人工晶狀體。某些單焦人工晶狀體的作用機制是光學部的彎曲或皺折,這些變化或由玻璃體壓力和襻力度來產生。[19] 但由于焦點單一,無法同時改善患者遠近視力。

　　多焦人工晶狀體利用折射或衍射原理產生多個焦點,具有一定調節范圍,可改善雙眼遠近視力,彌補了單焦人工晶體的缺陷,一定程度上解決白內障術后的老視狀態。多焦點晶體在近10年經歷了從第一代Array到第三代Tecnis的改進,而AcrySof ReSTOR的出現使全程視力及對比敏感度有了很大提高,最新的AcrySof ReSTOR+3可提供如看電腦等更佳的中間視力。[20]研究表明各種多焦人工晶狀體均能提供較好的遠近視力,其療效差異不具統計學意義。[21] 目前,一種叫hybrid monovision得假晶狀體眼單眼視法研究也已展開。Lida Y等人在32名老年患者雙眼分別植入單焦和多焦IOL,結果顯示雙眼視力提高,62.5%的患者近立體視覺正常,18.8%對框架鏡有依賴,所有患者均未出現霧視現象。相對于雙眼多焦IOL植入引起的霧視,混合單眼視法(hybrid monovision)可能是白內障術后有效改善調節功能的方式。[22]

　　國外多個研究表明調節性人工晶狀體一般利用人眼原有的調節功能(睫狀肌收縮),使植入的人工晶狀體前后移動而獲得一定調節力。包括已投入臨床市場的CrystaLens 系列, 可折疊型的Human optic 1CU,以及處于臨床試驗期的由兩片晶體組成的Synchrony。[4]幾乎所有的調節型IOL均會引發與對比敏感性下降和眩光感有關的癥狀[23],需要更確切的臨床依據證明其應用于老視矯正的效果。

　　Kim MJ等人采用光具座系統對5種老視IOL((Restor +4D SN6AD3, Restor +3D SN6AD1, Rezoom NXG1, Tecnis multifocal ZM900, Crystalens HD500)和2種單焦IOL(Sofport AO LI60AOV, Acrysof SN60AT)進行了客觀的視覺效果評估,表明每種老視矯正IOL有各自的光學特點,包括球面相差和焦距介導的視覺效果。精準掌握每種人工晶狀體的特性是選擇最佳的老視矯正IOL,改善白內障手術效果的必要條件。[24]

　　除了人工晶狀體的植入,飛秒激光晶狀體切開術可使老視的晶狀體彈性增加,有望在老視治療方面取得突破,該方式目前尚處于研究階段。由于人眼的調節能力在60歲以前會進一步減退,因此患者的年齡也是影響手術方案制定的一個重要因素。術前根據患者的實際情況和具體需求設計具有個體針對性的治療方案,并根據其他影響因素予以適當調整,可提高老視手術的準確性與預測性。從定制或“個性化”而言,全電腦控制下具備精確定位的飛秒激光具有優勢。[13]

　　因為老視的形成機理較復雜,2011年AAO年會關于老視的研討會與講座均圍繞如何根據患者特征制定“個性化”的老視治療方案以吸引更多患者來手術為中心而展開,老視的常規治療方法仍處于探索和嘗試之中。