摘要：理想的術后疼痛治療的方法，應能連續、規律地給藥，最佳劑量為在避免嚴重副反應的同時獲得最強的鎮痛效果。關鍵在于藥物輸注背景，藥物的負荷劑尤為重要。至于藥物的選擇和組合應因地制宜、因人而異。藥物的使用劑量根據不同的人群、不同的具體情況具體分析。在具體操作過程中靈活調整劑量，讓患者用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。降低或避免藥物副作用。

　　關鍵詞：腫瘤,鎮痛藥,手術治療

　　在診療過程中，有部分患者不愿意做硬膜外麻醉鎮痛或麻醉方案部采取硬膜外麻醉，這就需要和患者溝通，商量采用何種模式鎮痛。一般而言，靜脈給藥鎮痛自然是比較好的選擇。至于用藥后的副作用并非鎮痛藥物所致，與手術方式和其它因素密不可分。術后疼痛治療藥物以嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片類為首選，惡心嘔吐和尿潴留是常見的藥物副作用。為了減少藥物副作用，建議在使用麻醉性鎮痛類藥物同時佐用抗嘔吐、抗組織胺藥物，以達到預防和治療之目的。術前常規插尿管，可有效的解決尿潴留問題。其它呼吸、循環和情緒的問題，對癥處理足以。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇腫瘤手術120例，男性70例，女性50例。年齡42～70歲。體重40～87kg。ASA 1～2級。手術種類：婦科腫瘤手術20例，普外科腫瘤40例，胸外科腫瘤手術60例。隨機將病例分為A組(PRN鎮痛)30例，B組(硬膜外持續鎮痛)30例，C組(靜脈持續鎮痛)，D組(芬太尼透皮貼劑鎮痛)30例。

　　1.2 麻醉方法 術前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g。1.硬膜外麻醉：常規選擇T12～L1行硬膜外穿刺，頭向置管。以2%利多卡因5ml為首次劑量，而后間斷硬膜外注入0.5%羅哌卡因10ml/次，以維持硬膜外麻醉，完成手術治療方案。2.靜脈吸入復合麻醉：開放靜脈通路后，依次靜脈注射咪唑安定1～3mg、異丙酚1～2.5mg/kg、卡肌寧0.3～0.6mg/kg+司可林1～2mg/kg，行快速誘導下氣管內插管技術，給予機械控制呼吸，間斷靜脈注射芬太尼、卡肌寧，持續吸入異氟醚和靜脈輸注0.2%異丙酚以維持靜脈吸入復合麻醉，完成手術治療方案。

　　1.3 鎮痛方法 A組病例，術后根據病人疼痛主訴程度PRN給予杜冷丁針50～100mg或其他嗎啡類藥物肌肉或靜脈注射鎮痛。B組病例，硬膜外麻醉手術結束時，銜接一次性微量止痛泵(容量：270ml，流速：5ml/h)。藥物配方：0.125%布比卡因+芬太尼0.4～0.6mg混合液240ml即稱PCEA。C組病例，全麻手術結束前15～30min，靜注負荷劑量的凱紛50mg，待手術結束時，再銜接一次性微量止痛泵(容量：100ml，流速2ml/h，PCA流量0.5ml/min)。藥物配方：凱紛100mg+舒芬太尼0.1mg+鹽酸托烷司瓊4mg混合液100ml，2ml/h。即稱PCIA。D組病例，麻醉手術前，將2.5～5mg的芬太尼貼劑置于鎖骨中線下2cm處即可，稱之超前鎮痛。

　　1.4 觀察項目與指標 BCS舒適評分(Bruggrmann comfor scale)：0級為持續疼痛;1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重;2級為安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3級深呼吸也無痛;4級咳嗽也無痛1，觀察記錄術畢、6h、12h、24h、36h、48h的鎮痛效果。用藥后并發癥的情況：惡心嘔吐、尿潴留、呼吸、循環和情緒。

　　1.5 統計分析 計量資料以秩和檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結果

　　根據表觀察，在各時間段中其鎮痛效果B組、C組、和D組優于A組(P<0.05)。B、C和D三組在統計學上無差異，B組和C組鎮痛效果為佳，以C組為首選之。用藥后各組惡心嘔吐的發生率以A組為60%(18/30)，B組 26%(8/30)，C組6%(2/30)，D組20%(6/30)。A組病例術后呼吸、循環和情緒波動的發生率為63.3%(19/30)B、C、和D組分別為30%(9/30)、13.3%(4/30)和20%(6/30)。

　　各組病例，具有不同的用藥途徑和用藥方式，藥物選擇也不盡相同，但各組藥物配方卻相對固定，其操作程度以B組(硬膜外)難度較大，必須經過專業麻醉科醫師實施。創傷后劇烈的疼痛，致使病人夜不能眠，煩躁不安而呻吟。尤其胸科手術的病人，為了減輕胸廓運動的牽涉痛，采用保護性的減弱呼吸幅度，呼吸變淺快，容易造成慢性缺氧，咳痰不爽，肺部并發感染，如果治療欠妥，甚至發生呼吸衰竭，繼而影響循環系統。由于疼痛而影響手術病人康復的病例，屢見不鮮。長期以來，人們認為術后疼痛是自然現象，是不可避免的，只有默默地忍受其術后疼痛的折磨。隨著社會經濟條件的好轉，人們對環境要求發生根本的變革。不但要求手術治療完美無缺，同時要求對“疼痛”的治療，希望在無痛的條件下康復。因此，術后疼痛的治療越來越受到人們的關注，提高疼痛的治療效果和改進鎮痛方法是志同道合研究者的熱點。

　　A組是采用傳統的術后疼痛治療的方法，夜間醫囑必要時肌注或靜脈注射阿片類藥物，有的病人疼痛得以短暫的緩解，但絕大部分病人痛不欲生，一次性用藥難以抑制痛閾的結果。B組在PCEA中選用阿片類藥加入局麻藥用于術后硬膜外鎮痛可以降低局麻藥濃度，增強局麻藥的鎮痛效果，并減輕局麻藥的運動神經阻滯作用1。C組采用靜脈輸注麻醉性鎮痛藥舒芬太尼和新型非甾體類抗炎鎮痛藥物凱紛，目前是國內外已應用術后鎮痛2 .3 ，其藥理作用是通過非選擇性抑制環氧化酶-2(COX)，凱紛的抗炎和鎮痛作用來自對COX-2的抑制，但也有研究表明凱紛能激活內原性嗎啡釋放4。D組受“透皮芬太尼貼劑長期治療癌痛5”的啟迪，選用其治療手術后疼痛，經臨床觀察具有一定的療效。芬太尼透皮治療系統(TTS-芬太尼)通過向全身持續釋放藥物，可維持72h的鎮痛效果，能有效地替代藥物經口或腸道的給藥方式治療疼痛，在成人它常用于術后疼痛和癌痛6。

　　根據臨床觀察認為，C組術后鎮痛效果優于其它組，它可以 通過PCA按壓增加其血液內藥物濃度，而禰補鎮痛之不足。另外，以操作簡單，便于觀察，用藥靈活，長期使用，不宜感染，活動自如，而倍受青睞。B組雖然具有一定的鎮痛的效果，但因其操作煩雜，活動受限，因而應用范圍受到限制。D組作為術后立即鎮痛，其效果難以奏效在于其藥代動力學緩慢，不能快速調整藥物劑量，必須術前8～12h貼覆，12h以后方能始效，即超前鎮痛使用。因其貼劑使用方便，也具有一定的鎮痛效果，逐漸受到重視。最不可取的是A組，偶爾用藥，僅能得到短暫的止痛效果，其因在于抑制痛閾的血漿藥物濃度未能恒定持久，短暫的一次藥物注入，達不到持久鎮痛之目的，故此被棄用之。