摘要：主動脈壁內(nèi)血腫的TEE表現(xiàn)為主動脈壁局部增厚、壁內(nèi)無回聲區(qū)、無夾層內(nèi)膜片、不與主動脈腔相通的彩色多普勒血流信號。MRI可識別壁內(nèi)血腫及血腫內(nèi)的病理學(xué)改變， 有助于判斷血腫的消退和進展。確診穿透性主動脈潰瘍的“金標準”為主動脈造影， 顯示為充滿造影劑的主動脈壁龕影， 沒有表現(xiàn)為內(nèi)膜片和主動脈雙腔。CT、MRI增強時主動脈壁上可見突出的局部龕影， MRI對造影劑禁忌者更適用。

　　關(guān)鍵詞：主動脈,超聲造影,臨床醫(yī)學(xué)

　　近年來超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)已較廣泛應(yīng)用于臨床 ， 關(guān)于超聲造影診斷AAS研究較少， 國內(nèi)鄭艷玲等應(yīng)用超聲造影對腹主動脈瘤進行術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪， 并與CTA結(jié)果進行對比， 探討超聲造影的臨床應(yīng)用價值。得出的結(jié)論是：應(yīng)用超聲造影對腹主動脈瘤進行術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪， 結(jié)果和CTA一致， 值得推廣應(yīng)用。Clevert等認為超聲造影在腹主動脈瘤檢查時， 不僅清晰顯示瘤體的走形及瘤壁， 還可以動態(tài)實時觀察， 顯示某血流來源(真腔還是假腔)， 甚至某種程度上代替CTA。另外Clevert等認為彩色多普勒超聲結(jié)合超聲造影對提高腹主動脈瘤診斷的準確率很大， 有腎功能低下及嚴重的過敏體質(zhì)以等CTA禁忌證患者， 替代CTA很好的影像學(xué)方法是超聲造影。Henao等和Carrafiello等[8]研究認為超聲造影是CTA觀察支架置入后出現(xiàn)內(nèi)漏的很好補充。國內(nèi)外文獻經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲診斷AAS時有報道， 但超聲造影診斷AAS研究較少。超聲造影是血池成像， 超聲造影與血管造影的原理相似， 且操作簡單方便、無輻射;造影劑少、一般不發(fā)生過敏反應(yīng)、動態(tài)實時， 有一定的優(yōu)勢。本研究將超聲造影應(yīng)用于AAS的術(shù)前診斷， 并與CTA結(jié)果進行對比， 探討超聲造影診斷AAS的臨床應(yīng)用價值。

　　本研究超聲造影診斷AAS與CTA結(jié)果較一致(100%)， 由于病例較少， 需要進一步收集病例進行統(tǒng)計學(xué)處理， 可以設(shè)計AAS 超聲造影表現(xiàn)與CTA 及MRA 對比， 進行ROC 曲線統(tǒng)計分析， 研究結(jié)果可望超聲造影診斷AAS與CTA及MRA接近或一致， 值得推廣應(yīng)用。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 2012年8月～2014年4月在本院及佛山市第一人民醫(yī)院超聲科因胸痛行心臟及主動脈超聲造影共190例， 其中男120例， 女70例， 平均年齡(63±10)歲;術(shù)前超聲造影診斷胸主動脈夾層4例， 超聲診斷主動脈壁內(nèi)血腫2例， 男5例， 女1例， 6例均同時行CTA檢查。

　　1. 2 儀器與方法 使用LOGIQ E9及日立HI VISION Preirus (二郎神)彩色多普勒成像儀， 扇形探頭， 中心頻率為2.5 MHz。具備超聲造影技術(shù)， 造影劑選用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。穿刺肘前靜脈留置套管針注射微泡混懸液2.4 ml， 20 s推完并用5 ml生理鹽水沖洗。

　　1. 3 超聲造影診斷標準 夾層動脈瘤是指動脈內(nèi)膜與中膜分離， 血液通過破損后內(nèi)膜裂口進入中膜， 形成真假兩腔， 動脈原來的腔為真腔， 動脈壁分離后的腔為假腔。主動脈壁內(nèi)血腫是由于中層滋養(yǎng)血管破裂使得血流進入主動脈壁而引起的局限性分層， 無撕裂的內(nèi)膜或穿透性潰瘍存在。穿透性主動脈潰瘍是潰瘍性動脈粥樣硬化斑塊侵蝕內(nèi)膜穿透至中層， 導(dǎo)致局限性的夾層和血腫， 主動脈潰瘍和主動脈腔相交通， 由于嚴重的鈣化和動脈硬化的限制使得夾層局限。

　　1. 4 超聲造影觀察指標 術(shù)前診斷：①夾層動脈瘤：重點觀察主要動脈分支開口于真腔還是假腔、有無破口及破口的位置。②主動脈壁內(nèi)血腫：主要觀察主動脈管壁增厚及管壁間的無回聲腔(血腫)、內(nèi)膜鈣化移位等情況， 以及內(nèi)膜是否撕裂及是否有交通血流等需要與其他AAS鑒別的情況。③穿透性主動脈潰瘍：主要觀察局限性的潰瘍穿透主動脈內(nèi)膜形成突入主動脈壁內(nèi)的龕影， 并觀察鄰近主動脈管壁是否局限性增厚(提示合并主動脈壁內(nèi)血腫)， 以及是否單發(fā)還是多發(fā)。

　　2 結(jié)果

　　2. 1 正常主動脈及急性主動脈綜合征的超聲造影表現(xiàn) 超聲造影可清晰顯示主動脈根部、升主動脈、主動脈弓的內(nèi)膜及充盈情況， 以及清晰顯示主動脈弓的分支， 見圖1， 圖2。胸主動脈夾層主動脈瘤可以清晰顯示剝離內(nèi)膜的位置及真假兩腔， 見圖3A， 圖3B。主動脈壁血腫非超聲造影情況下顯示為內(nèi)膜下中低回聲帶， 而在CT增強下可以清晰顯示為內(nèi)壁周圍新月形高密度影， 主動脈壁內(nèi)膜鈣化斑向內(nèi)移位， 高密度影未見強化， 見圖4A， 圖4B。

　　2. 2 超聲造影診斷急性主動脈綜合征與CTA的比較 術(shù)前超聲造影診斷胸主動脈夾層4例， 主動脈壁內(nèi)血腫2例， 所有診斷結(jié)果均與CTA一致(100%)。

　　3 討論

　　AAS又名急性胸痛綜合征， 是有相似臨床癥狀的一組疾病：主動脈夾層形成、主動脈壁內(nèi)血腫、穿透性主動脈潰瘍， 是急性起病、后果嚴重， 而且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高的一組血管疾病[1]。盡管彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于急性主動脈綜合征的術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查， 但診斷AAS的金標準仍是DSA。確診AAS的最重要方法是影像學(xué)， 包括經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography， TEE)、主動脈CTA(CT血管成像)、MRA(MR血管成像)、DSA 等。因敏感性和特異性高而且無創(chuàng)， 所以CTA應(yīng)用最廣泛。經(jīng)胸超聲心動圖( transthoracie echocardiography， TTE)可發(fā)現(xiàn)主動脈遠端的病變， 但對A型病變診斷價值有限， 主要評價A型病變的心臟并發(fā)癥(如主動脈瓣膜關(guān)閉不全、心包填塞、室壁運動異常等)。主動脈造影可判斷夾層病變范圍(包括受累分支血管)以及心臟并發(fā)癥(如主動脈瓣關(guān)閉不全等)， 是外科手術(shù)前及血管介入治療的必要檢查。診斷AAS目前要求影像學(xué)定性及定量， 要求明確是否存在AAS病變以及嚴重程度， 以及破裂出口和入口的定位， 夾層形成的大小、范圍、分型(A型或者B型)， 有沒有急診手術(shù)的指征(心包、縱隔、胸膜腔內(nèi)出血)[2]。主動脈夾層的影像學(xué)特征可見主動脈呈雙腔或見到內(nèi)膜片[3]。增厚的新月形或環(huán)形的主動脈壁內(nèi)高密度區(qū)是主動脈壁內(nèi)血腫影像學(xué)特征， 隨時間其形狀可動態(tài)改變， 主動脈壁增厚>7 mm。無內(nèi)膜撕裂和假腔。因無內(nèi)膜撕裂， 主動脈壁內(nèi)血腫無流動的血液， 不與主動脈直接交通， 因此增厚的主動脈壁通過主動脈造影和增強CT未能發(fā)現(xiàn)。最好診斷主動脈壁內(nèi)血腫的方法是CT， CT顯示沿主動脈壁連續(xù)新月形高密度區(qū)， 壁內(nèi)高密度的血腫無增強， 即可除外其與主動脈血管腔交通。