川芎嗪是從具有活血行氣功效的中藥川芎中提取的生物堿,能拮抗內皮素、去甲腎上腺素釋放,對抗血管緊張素I及血管加壓素等體液因子的縮血管效應,具有擴張微血管、抑制微血栓形成、改善微循環、清除氧自由基等作用。汪克林等[21]觀察了川芎嗪聯合尿激酶溶栓治療AMI的效果。
1川芎嗪
結果表明,治療組與對照組在再通率、溶栓后心功能、并發癥、住院死亡率等方面差異無統計學意義(P>0.05);再灌注心律失常的發生率治療組和對照組分別為53.2%和71.3%,差異有統計學意義(P<0.01)。說明川芎嗪聯合尿激酶溶栓治療AMI能有效抑制溶栓后再灌注心律失常的發生,但近期改善心功能的作用不明顯。
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2中藥湯劑治療AMI
中藥湯劑治療AMI,可根據辨證分型結果,臨床隨證加減用藥,從而發揮中醫臨床辨證的優勢。AMI屬本虛標實之證,本虛為氣虛、陽虛、血虛、陰虛,標實為痰濁、氣滯、血瘀、寒凝,虛實夾雜者以氣虛血瘀證為多;主要治法有活血法、益氣法、化痰法、行氣法、養陰法、溫陽法和固脫法等。
中醫醫院AMI住院患者中,大約一半應用中藥湯劑[2],常用方劑有生脈散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯等。目前AMI中醫分型多樣,缺乏統一、規范的辨證標準。國家中醫藥管理局醫政司在1995年公布的《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急癥診療規范》包括痰濁閉塞、氣滯血瘀、陰血虛證、陽氣虛證4型,但與中醫臨床實際不相適應,如缺少公認的氣虛血瘀證型等。
目前眾多學者各有章法,提出一批較科學的辨證分型。王玲等[22]應用文獻調查方法分析了1996年1月—2005年6月近10年的中醫證候學相關文獻,在54篇文獻中,證型有36種;而其在調查了北京14家中醫醫院2002年1月—2005年12月的1124例AMI患者后,得到的AMI證型更是達到74種[23]。AMI的中醫辨證分型不盡相同,遣方用藥亦有所差別。
許強等[24]在溶栓的同時將AMI分7型治療:氣滯血瘀型,治宜活血化瘀、通絡止痛,予血府逐瘀湯加減;氣滯心胸型,治宜疏肝理氣、活血化瘀,予柴胡疏肝散加減;痰濁閉阻型,治宜通陽泄濁、豁痰開結,予瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味;寒凝心脈型,治宜辛溫通陽、開痹散寒,予瓜蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減;心腎陰虛型,治宜滋陰益腎、養心安神,予天王補心丹和炙甘草湯加減;氣陰兩虛型,治宜益氣養陰、活血通絡,方用生脈散合人參養榮湯加減;心腎陽虛型,治宜益氣溫陽、活血通絡,予參附湯合右歸飲加減。
結果顯示,治療組(溶栓加常規藥物結合中醫辨證施治)總有效率優于對照組(單純溶栓加常規藥物)(P<0.05)。劉井紅[25]以中藥注射劑加辨證治療為治療組,將59例AMI患者分為3型:心陽欲脫、陰不斂陽,治宜振奮心陽、溫經固脫,方選參附湯加減;心陽暴脫、水飲凌心,治宜溫陽化飲,方選真武湯加減;心氣脫、心陽外越,治宜補氣通陽,方選生脈散加減。結果亦表明治療組有效率大于對照組(西藥常規治療)。
3中成藥治療AMI
調查顯示,超過1/3的AMI住院患者應用中成藥[2]。中成藥治療AMI,可從多角度、多靶點改善AMI患者癥狀和理化指標。尤士杰等[26]觀察了通心絡膠囊對AMI接受PCI或溶栓治療后患者心肌和微血管保護作用及機制。
結果表明:①通心絡膠囊組縮小心肌梗死面積明顯優于對照組;②室壁運動異常節段恢復時間和總恢復率明顯優于對照組,也可顯著降低左心室室壁節段運動評分指數(WMSI),改善幅度和恢復時間較對照組顯著;③改善和恢復左室EDV程度和時間也皆優于對照組;④改善LVEF時間和程度也比對照組明顯;⑤可顯著降低血中丙二醛(MDA)的濃度,提高一氧化氮(NO)水平,且時間也明顯優于對照組。提示通心絡膠囊治療AMI具有良好的療效。
4討論
綜上所述,中藥注射劑、中藥湯劑和中成藥在AMI患者治療中發揮了重要作用,主要體現在改善癥狀和理化指標、提高生活質量、降低心臟事件的發生率、減少并發癥等。但是,也存在著下面一些問題。
①選擇中藥注射劑具有一定的隨意性,機械選取,經驗用藥,辨病不辨證。辨證論治是中醫理論的靈魂,應用中藥注射劑治療AMI,同樣需要辨證,應根據其處方組成、功能主治及患者具體病情、證候,合理選取應用。這既是提高臨床療效的手段,也是減少不良反應的措施。②中醫藥應用的時間點、切入點問題。
先益氣還是先活血,或是同時進行,這可能是關系臨床療效的一個重大問題。目前國內有學者已開始這方面的研究[27-28]。③AMI證型的不確定,導致相關研究很大困難。④臨床試驗設計有待加強。目前的臨床試驗多為小樣本,且觀察終點指標的研究不多,循證醫學證據強度較低。只有設計嚴謹的隨機對照臨床試驗(RCT),尤其是大規模、多中心臨床試驗,才能為中醫的規范化治療提供高質量的循證醫學證據。
