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【摘要】:胃癌根治術(shù)是廣州海軍醫(yī)院腫瘤康復(fù)中心引進(jìn)的胃癌根治性手術(shù),又稱為胃癌治愈性切除術(shù),是指原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤(rùn)的組織一并被切除,無(wú)腫瘤殘存,從而有可能治愈的手術(shù)。文章發(fā)表在《醫(yī)藥論壇雜志》上,是科技核心論文發(fā)表范文,供同行參考。
【關(guān)鍵詞】:胃癌,根治術(shù),功能排空障礙
嚴(yán)格地說(shuō),胃癌根治術(shù)手術(shù)命名是針對(duì)手術(shù)性質(zhì)而言,此是前提。在臨床上,又可按其首首都而徹底性分為絕對(duì)根治術(shù)和相對(duì)根治術(shù)兩種,
功能性排空障礙是指胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空延遲綜合征。均指不伴吻合口或輸出端空腸袢等機(jī)械性梗阻因素的殘胃無(wú)力、排空障礙〔1〕。我院自1995年1月~2004年12月行胃癌根治術(shù)402例,發(fā)生殘胃功能性排空障礙16例,發(fā)生率3.98%。現(xiàn)分析報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共402例其發(fā)生功能性排空障礙16例,發(fā)生率3.98%。年齡32~80歲,平均年齡56.24歲。其中男12例,女4例。畢Ⅰ式吻合3例,畢Ⅱ式吻合12例,Roux-y吻合1例。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組病人16例,在手術(shù)后的第3~6天,自覺腹部不脹,腹部腸鳴音正常,肛門已排氣,拔除胃管,部分己口服流質(zhì)。數(shù)日后均出現(xiàn)上腹部飽滿,腹脹、噯氣、大量嘔吐,體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。其中3例出現(xiàn)頑固性呃逆,嘔吐均為酸性胃殘留液體,量較多每日均在800~1000ml以上,嘔吐后癥狀緩解,次日癥狀反復(fù)。全部病人均重新留置胃管,胃腸功能恢復(fù)后,拔除胃管。
1.3 治療與結(jié)果 本組病人術(shù)后行胃鏡檢查11例,均提示吻合口通暢,可通過胃鏡探頭。4例口服30%泛影葡胺造影發(fā)現(xiàn)胃蠕動(dòng)弱或不蠕動(dòng),造影劑很少通過吻合口,顯示胃排空明顯減緩。本組15例采用保守治療,更新留置胃腸減壓管,嚴(yán)格禁水,溫鹽水定時(shí)洗胃,輔助腸外營(yíng)養(yǎng)治療,維持水電解質(zhì)平衡,同時(shí)對(duì)伴有糖尿病及低蛋白血癥病人予以治療糾正,根據(jù)病情不同分別使用胃腸道動(dòng)力促進(jìn)劑如胃復(fù)安、紅霉素、嗎丁啉或配合針灸等保守治療。
2 討論
本病因手術(shù)方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,其發(fā)生率也有較大差別,國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率達(dá)0.47%~3.6%〔2,3〕。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率達(dá)5%~24%〔4,5〕。本組發(fā)生率為3.98%。
2.1 發(fā)病原因及機(jī)制 本癥發(fā)病機(jī)制和原因尚未完全明確。正常情況胃的運(yùn)動(dòng)是受神經(jīng)體液兩種因素支配,殘胃的功能同樣受其影響,胃癌根治術(shù)后發(fā)生胃功能性排空障礙常與下列因素有關(guān):(1)精神緊張,患者對(duì)手術(shù)安全性及手術(shù)后的預(yù)后顧慮重重,術(shù)前常得不到良好休息。(2)存在影響胃動(dòng)力基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、低蛋白血癥等
發(fā)生胃癌術(shù)后功能性排空障礙的機(jī)制可能是:(1)廣泛的淋巴結(jié)清掃對(duì)神經(jīng)的損傷可能是發(fā)生胃癌根治術(shù)后功能性排空障礙的主要因素。(2)胃腸道激素的分泌和調(diào)節(jié)功能受影響,胃部分切除術(shù)通過多種途徑激活交感神經(jīng)系統(tǒng),使胃腸交感神經(jīng)抑制性活動(dòng)增強(qiáng)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力,還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合抑制平滑肌細(xì)胞收縮〔6〕。
2.2 診斷與鑒別診斷 胃大部切除術(shù)后并發(fā)殘胃功能性排空障礙,主要臨床表現(xiàn)在術(shù)后3~5天,腸功能已恢復(fù)肛門排氣、拔除胃管口服流質(zhì)以后,出現(xiàn)腹脹不適大量嘔吐。也可能是術(shù)后5~6天,仍有大量胃液從胃管中引出,關(guān)閉胃管后出現(xiàn)腹脹、大量嘔吐,偶有病例可伴有頑固性呃逆。經(jīng)積極保守治療1周以上均應(yīng)考慮為術(shù)后并發(fā)殘胃功能性排空障礙。
2.3 治療 本并發(fā)癥是一種功能性疾病,而非機(jī)械性器質(zhì)病變,一旦明確診斷就要有足夠耐心。采用非手術(shù)綜合治療,再次手術(shù)會(huì)加重病情,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。本組1例因術(shù)者對(duì)該并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足,盲目手術(shù),造成病人不必要的痛苦和負(fù)擔(dān),該病人二次手術(shù)后5周恢復(fù)胃的功能。
2.3.1 一般治療 一旦診斷明確,應(yīng)對(duì)病人耐心解釋,首先消除病人緊張因素,嚴(yán)格禁食,持續(xù)胃腸減壓,溫鹽水洗胃,可減輕胃黏膜水腫和吻合口炎癥水腫,促進(jìn)胃動(dòng)力,同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,供給足夠的熱量、維生素、微量元素,維持水電解質(zhì)平衡,糾正酸堿失調(diào);如有條件可進(jìn)行深靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法,如患者伴有其他疾病,如糖尿病、貧血、低蛋白血癥,應(yīng)同時(shí)給予治療糾正。經(jīng)上述治療后,一般患者均可在2周左右恢復(fù)正常,本組病例平均恢復(fù)時(shí)間為16天。
2.3.2 藥物治療 胃腸動(dòng)力藥物可有助于殘胃功能的恢復(fù),常有良好的輔助治療作用。下列藥物具有良好的療效:(1)胃復(fù)安為多巴胺-2受體拮抗劑,作用于胃腸道平滑肌可促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng),加快胃的排空,每日20~40mg靜脈滴注。(2)嗎丁啉為選擇性周圍多巴胺-2受體拮抗劑,作用于胃腸道平滑肌,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)胃排空,每日30~60mg。
2.3.3 關(guān)于手術(shù)治療 國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者和我們臨床經(jīng)驗(yàn)均認(rèn)為除非不能排除機(jī)械性梗阻因素,一般是不能手術(shù)治療。二次手術(shù)對(duì)功能性排空障礙往往起不到任何治療作用,徒增病人的痛苦和負(fù)擔(dān)。
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