慢性病管理論文范文一：

　　慢性病管理作為《國家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(2023年版)》中的一項(xiàng)核心內(nèi)容，涉及對(duì)慢性非傳染性疾病及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的定期篩查、持續(xù)性監(jiān)測、綜合性評(píng)估以及多維度干預(yù)的醫(yī)學(xué)行為與過程。根據(jù)2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，慢性病已成為我國主要的死亡原因，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，特別是心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病，死亡占比高達(dá)80.7%。[1]值得關(guān)注的是，慢性病年齡譜呈現(xiàn)出新的發(fā)展趨勢顯示，慢性病患者逐漸年輕化。與城市地區(qū)相比，鄉(xiāng)村地區(qū)的慢性病發(fā)病率增長更為顯著，特別是腦卒中等疾病的發(fā)病情況。上述現(xiàn)象反映出鄉(xiāng)村慢性病防控領(lǐng)域存在結(jié)構(gòu)性缺陷和功能性障礙，凸顯了構(gòu)筑有效防治機(jī)制的迫切性。傳統(tǒng)慢性病管理將“診斷、醫(yī)療、復(fù)診”作為主要流程，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是主要執(zhí)行者，承擔(dān)慢性病的預(yù)防、保健、治療和康復(fù)等工作。傳統(tǒng)方式在實(shí)踐中暴露出部分系統(tǒng)性機(jī)制弊端：由患者發(fā)起的反饋式管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多只能被動(dòng)參與治療過程;[2]管理半徑短，管理模式相對(duì)粗放，人工依賴程度較高;[3]數(shù)據(jù)共享程度低，較難實(shí)現(xiàn)慢性病的監(jiān)測及預(yù)防等前饋式管理。[4]

　　(一)現(xiàn)有慢性病管理機(jī)制創(chuàng)新研究

　　為應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)慢性病管理短板，學(xué)界與業(yè)界開展了一系列理論與實(shí)踐探索。根據(jù)研究視角區(qū)分，當(dāng)前慢性病管理機(jī)制的建構(gòu)主要基于以下兩種理論：

　　⒈以患者為中心的慢性病自我管理理論。斯坦福大學(xué)的洛里格(Lorig)研究團(tuán)隊(duì)基于阿爾伯特·班杜拉(Albert Bandura)的社會(huì)認(rèn)知理論，提出了慢性病自我管理理論架構(gòu)。[5]理論的核心聚焦于自我效能信念，視其為驅(qū)動(dòng)個(gè)性行為變革的杠桿。[6]慢性病自我管理理論為患者搭建了一套自我效能實(shí)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)化支持框架，專注于增強(qiáng)個(gè)體有效管理自身健康的信心;輔助患者習(xí)得問題分析、決策制定以及資源獲取與利用等關(guān)鍵能力;在患者康復(fù)過程中不斷提供健康教育，鼓勵(lì)患者探索多樣化的健康選擇，使其在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下共同建立慢性病管理方案。[7]慢性病自我管理理論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的有效性已得到廣泛驗(yàn)證，但仍存在一些局限性：該理論未能充分考慮經(jīng)濟(jì)因素帶來的影響，而貧困和有限的醫(yī)療資源獲取機(jī)會(huì)限制了患者自我管理能力的提升。[8]此外，理論在文化敏感性方面尚需加強(qiáng)，個(gè)體的文化背景和身份特征對(duì)其慢性病的應(yīng)對(duì)策略和疾病管理意識(shí)具有重要影響。[9]雖然慢性病自我管理理論提倡患者與醫(yī)療服務(wù)提供者建立合作伙伴關(guān)系，但在提升患者有效溝通技巧和構(gòu)建通暢溝通渠道方面，缺乏具體的理論指導(dǎo)和實(shí)踐框架。[10]這些理論缺陷使得慢性病自我管理的可持續(xù)性受到質(zhì)疑，需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)以確保其實(shí)施的持久性和效果。[11]

　　2.關(guān)注多主體參與的健康服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論。價(jià)值共創(chuàng)理論不僅聚焦于個(gè)體的主觀感受，更突破了單一視角的局限，注重多元主體的參與和協(xié)作過程。1999年，美國企業(yè)管理學(xué)者拉米雷茲(Ramirez)首創(chuàng)了價(jià)值共創(chuàng)概念。[12]隨后經(jīng)過眾多學(xué)者的持續(xù)研究與深化，理論內(nèi)涵的發(fā)展經(jīng)過了顧客體驗(yàn)、服務(wù)主導(dǎo)、服務(wù)科學(xué)和服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)等階段。波特(Porter)是首個(gè)關(guān)注到價(jià)值共創(chuàng)理論在健康服務(wù)領(lǐng)域具有應(yīng)用前景的學(xué)者，于2006年提出了“價(jià)值導(dǎo)向型”醫(yī)療構(gòu)想：其核心訴求是優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率、縮減不必要的管理開支，將患者置于服務(wù)的核心位置，重視患者在診斷治療過程中的各項(xiàng)需求，來為患者提供更具價(jià)值的服務(wù)。[13]瓦戈(Vargo)等人從健康服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)的視角出發(fā)，指出參與健康服務(wù)的各項(xiàng)主體，通過整合自身所持資源，并基于這些資源進(jìn)行服務(wù)交換與互動(dòng)，能夠在服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)中協(xié)同合作，共同參與到價(jià)值創(chuàng)造的過程中來。[14]在健康服務(wù)轉(zhuǎn)型的背景下，以數(shù)字化方式開展慢性病管理是這一理論的主要實(shí)踐方式。以“互聯(lián)網(wǎng)+三師共管”為例，政府通過整合專科醫(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師的專業(yè)能力，利用醫(yī)療信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通技術(shù)特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了慢性病患者的診療服務(wù)和行為干預(yù)的協(xié)同作業(yè)。[15]該機(jī)制有效打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作壁壘，可為患者提供個(gè)性化管理服務(wù)，在城市地區(qū)已取得較好效果。但由于經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源、教育水平的差異以及數(shù)字鴻溝現(xiàn)象的普遍存在，鄉(xiāng)村無法直接效仿此種做法。[16]

　　受健康服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論的啟發(fā)，部分學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到“醫(yī)生—患者”二元管理結(jié)構(gòu)的失效，現(xiàn)有研究也在不斷拓寬慢性病管理的主體邊界。[17]我國學(xué)者在探討社區(qū)管理人員如何影響慢性病管理方面做出了顯著貢獻(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)了家庭成員在慢性病管理過程中的輔助作用。[18]這為理論的本土化應(yīng)用提供了新的切入視角，豐富了健康服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論的內(nèi)涵和應(yīng)用范圍。然而，現(xiàn)有研究未能全面納入以政府為主導(dǎo)的研究視角，限制了其深入理解鄉(xiāng)村慢性病管理的可能性。雖然當(dāng)前已有不少基層政府開展了以政府為主導(dǎo)的鄉(xiāng)村慢性病管理實(shí)踐，但在職責(zé)同構(gòu)的框架內(nèi)，更多的是直接借鑒上級(jí)政府的管理機(jī)制設(shè)計(jì)，未能充分適應(yīng)鄉(xiāng)村現(xiàn)實(shí)情境。[19]研究的另一不足之處在于，尚未徹底認(rèn)識(shí)到地理特性和社會(huì)關(guān)系如何塑造基層社區(qū)在鄉(xiāng)村慢性病管理中的重要地位。[20]過往研究探討鄉(xiāng)村社區(qū)在慢性病管理中的作用時(shí)，存在持續(xù)性缺失的問題，忽視了社區(qū)主體缺位的影響，缺乏吸納非正式社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)參與鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制建設(shè)的意識(shí)。此外，在鄉(xiāng)村慢性病管理背景下，患者價(jià)值共創(chuàng)意識(shí)的缺失展現(xiàn)出更為復(fù)雜的特征，這一現(xiàn)象促使研究者深入探索多維度的行為激勵(lì)措施。

　　(二)“過程—結(jié)構(gòu)—功能”：一個(gè)整合的分析框架

　　通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的系統(tǒng)性回顧和對(duì)現(xiàn)有研究理論局限性的深入分析，本文明確了鄉(xiāng)村慢性病管理中存在的主要障礙因素。在此基礎(chǔ)上提出：在鄉(xiāng)村環(huán)境中，應(yīng)如何調(diào)整慢性病管理機(jī)制以更好地適應(yīng)當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐需求。探討如何優(yōu)化鄉(xiāng)村地區(qū)有限醫(yī)療資源的配置，保障慢性病預(yù)防與控制措施的有效實(shí)施，引導(dǎo)鄉(xiāng)村居民更新就醫(yī)行為模式，增強(qiáng)患者的慢性病自我管理能力，推動(dòng)慢性病管理服務(wù)的主動(dòng)提供，實(shí)現(xiàn)更為高效和可持續(xù)的鄉(xiāng)村健康管理。

　　鄉(xiāng)村慢性病管理的機(jī)制建設(shè)涉及過程、結(jié)構(gòu)與功能三個(gè)關(guān)鍵維度。過程層面是機(jī)制作用的動(dòng)態(tài)描述，涵蓋了管理主體為促進(jìn)患者自我管理而進(jìn)行的連續(xù)性互動(dòng)，包括運(yùn)行支持和行為激勵(lì)等方面。結(jié)構(gòu)層面聚焦于機(jī)制內(nèi)部各組成要素的職責(zé)界定與內(nèi)在關(guān)聯(lián)，致力于構(gòu)建層次明晰、運(yùn)行穩(wěn)定的組織架構(gòu)，以維系系統(tǒng)整體的協(xié)調(diào)性與運(yùn)作效率。功能層面既是推動(dòng)過程發(fā)展的關(guān)鍵動(dòng)力，也是結(jié)構(gòu)中各要素相互作用的中介，實(shí)現(xiàn)了宏觀理論和微觀經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)結(jié)。結(jié)構(gòu)與過程的復(fù)合效應(yīng)也對(duì)鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制的功能產(chǎn)生了反饋?zhàn)饔谩22]總體而言，“過程—結(jié)構(gòu)—功能”框架兼具動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析視角，可同時(shí)開展解釋性研究和對(duì)策性研究，有助于深入理解案例中的管理機(jī)制創(chuàng)新，并從中提煉出鄉(xiāng)村慢性病管理的共性經(jīng)驗(yàn)。

　　二、案例呈現(xiàn)：A縣數(shù)字化慢性病管理變革歷程

　　(一)典型案例選擇與資料收集

　　⒈案例選取原則。物理空間層面，A縣屬于丘陵地貌，山區(qū)、半山區(qū)占三分之二，大部分村與縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離較遠(yuǎn)，居民慢性病就診出行成本較高。衛(wèi)生資源層面，物理?xiàng)l件的限制產(chǎn)生了天然的醫(yī)療資源鴻溝，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室檢查設(shè)備落后，健康基礎(chǔ)設(shè)施較為匱乏。醫(yī)院承接患者能力有限，服務(wù)質(zhì)量和效率不高。醫(yī)護(hù)隊(duì)伍人員短缺，綜合素質(zhì)亟待加強(qiáng)。居民素質(zhì)層面，據(jù)2020年縣第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，高中學(xué)歷以下人口占比77.74%，60歲以上人口占比19.05%。[23]鄉(xiāng)村居民的慢性病管理意識(shí)較為薄弱，就醫(yī)習(xí)慣有待改善。慢性病管理溝通渠道單一，數(shù)字鴻溝普遍存在。居民對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度不高，醫(yī)護(hù)人員與居民互動(dòng)場景有限。總體而言，A縣與我國鄉(xiāng)村振興綜合調(diào)查研究報(bào)告中的人口結(jié)構(gòu)相似，一定程度上可視作我國鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的縮影，分析該縣的變革成效，具有較好的理論創(chuàng)新與實(shí)踐指導(dǎo)意義。

　　⒉資料收集過程。筆者通過如下方式收集研究資料：一是參與式觀察。2021年至2023年末，筆者曾多次實(shí)地走訪A縣各試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，了解當(dāng)前數(shù)字化慢性病管理已取得的成效，學(xué)習(xí)變革的具體做法，并承擔(dān)部分進(jìn)一步變革的建議工作。二是深度訪談。通過調(diào)研座談會(huì)、與多方主體單獨(dú)交流等形式，對(duì)試點(diǎn)業(yè)務(wù)主管人員展開了深度訪談。三是文獻(xiàn)收集。從項(xiàng)目立項(xiàng)之初，筆者系統(tǒng)收集并研讀各類政策文件、調(diào)研報(bào)告、工作手冊(cè)與新聞報(bào)道等資料。

　　(二)管理變革的三個(gè)主要階段

　　⒈數(shù)字基礎(chǔ)設(shè)施與平臺(tái)建設(shè)階段(2021年1月—2021年12月)。2021年初，為了更好地利用數(shù)字技術(shù)提升鄉(xiāng)村的慢性病管理與服務(wù)水平，A縣政府首先將工作聚焦于通信基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，規(guī)劃了全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)5G基站的具體布局;以優(yōu)化項(xiàng)目審批與施工流程的方式，大幅縮短了設(shè)施的建設(shè)周期;通過鋪設(shè)“信息高速公路”，為慢性病健康大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)的建設(shè)打下了基礎(chǔ)。隨后，A縣政府牽頭搭建了醫(yī)聯(lián)體HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)，完善縣級(jí)醫(yī)院和基層衛(wèi)生院所電子病歷系統(tǒng)，整合各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)，推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，保證檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。同年5月，A縣政府突破僅單點(diǎn)改造鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的思維定式，結(jié)合轄區(qū)各地醫(yī)療資源的分布情況與地域文化特點(diǎn)，創(chuàng)新性地將文化禮堂、村委會(huì)、老年活動(dòng)中心等居民信任度高、聚集性強(qiáng)的場所，納入鄉(xiāng)村慢性病管理網(wǎng)絡(luò)之中。為深度賦能此類就醫(yī)場景，A縣政府還采購了先進(jìn)的醫(yī)療物聯(lián)設(shè)施，并聘請(qǐng)專員負(fù)責(zé)設(shè)備運(yùn)維工作。

　　同時(shí)，A縣政府以實(shí)現(xiàn)“慢性病重癥在醫(yī)院，小病和康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局為目標(biāo)，依照“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分診”的分級(jí)診療政策要求并結(jié)合屬地特征，分三類標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)健康驛站：A類實(shí)行慢性病門診分區(qū)，配備了診查床、心電圖機(jī)、AE等醫(yī)療器械;B類提供常見慢性病的篩查與治療服務(wù);C類選址靈活，主要為患者提供健康體檢與慢性病配藥。三類健康驛站都配備了如下設(shè)備：安裝慢性病大數(shù)據(jù)云分析平臺(tái)并無縫銜接電子健康檔案系統(tǒng);配備血壓計(jì)、血糖儀等慢性病診療必需設(shè)備;鋪設(shè)醫(yī)生視訊終端、智能藥柜、自助一體機(jī)和自助查詢終端。健康驛站的建設(shè)極大滿足了鄉(xiāng)村患者的醫(yī)衛(wèi)需求，能夠完成慢性常見病的預(yù)防、篩查和診療，以及承接疑難患者向上轉(zhuǎn)診、上級(jí)醫(yī)院出院后的患者管理及隨訪任務(wù)。如M村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院在投入使用的首月內(nèi)，接收云問診患者數(shù)量已達(dá)歷年同期線下門診數(shù)量的70%，隨之提升的還有居民對(duì)健康管理的熱情。

　　為彌合數(shù)字鴻溝，強(qiáng)化政府健康數(shù)據(jù)治理能力。2021年6月，A縣政府著手試點(diǎn)村建設(shè)工作，對(duì)慢性病管理的潛在主體開展數(shù)字技能培訓(xùn)，在全國范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了縣域慢性病診斷記錄全程數(shù)字化。2021年末，在縣政治協(xié)商會(huì)議上，A縣政府提出了建立縣域級(jí)慢性病管理健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。此舉進(jìn)一步推動(dòng)了健康智能終端、移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)終端等多源異構(gòu)健康數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，將散落在醫(yī)院、社區(qū)、藥房等地的患者數(shù)據(jù)及時(shí)匯聚至健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，保證了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)交換效率，從而釋放了健康數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。此次會(huì)議還孵化了《健康驛站三年行動(dòng)規(guī)劃》，A縣政府計(jì)劃在未來3年內(nèi)建設(shè)縣數(shù)字醫(yī)聯(lián)體，完成100家以上健康驛站的建設(shè)，聯(lián)結(jié)醫(yī)聯(lián)體與健康驛站的數(shù)字化平臺(tái)，深入整合縣域醫(yī)療資源。

　　⒉社區(qū)健康服務(wù)的推廣與應(yīng)用階段(2022年1月—2022年8月)。在完成基礎(chǔ)設(shè)施和平臺(tái)建設(shè)后，A縣政府開始致力于解決傳統(tǒng)社區(qū)難以有效參與慢性病管理的難題，強(qiáng)化基層社區(qū)健康管理的服務(wù)職能。2022年初，A縣政府為基層社區(qū)管理人員提供了包括移動(dòng)終端在內(nèi)的多種管理工具，使他們能夠?qū)崟r(shí)獲取轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的健康狀況，以進(jìn)行有效的跟蹤隨訪及定點(diǎn)排查。借助大數(shù)據(jù)平臺(tái)，管理人員可以協(xié)助患者及時(shí)對(duì)接“家庭醫(yī)生”，較大程度緩解了“簽而不會(huì)約”“簽而不愿約”等現(xiàn)象。此外，患者可以在社區(qū)管理人員的輔助下，利用健康驛站所提供的云診療平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程門診。隨著患者對(duì)就診流程的熟悉，他們可以自主操作醫(yī)療設(shè)備，在醫(yī)生的在線指導(dǎo)下進(jìn)行慢性病的診斷、監(jiān)測與復(fù)查，并根據(jù)醫(yī)生的建議制定相應(yīng)的治療和康復(fù)方案。2022年4月，A縣政府開始嘗試將醫(yī)療級(jí)可穿戴智能設(shè)備引入社區(qū)，提升了社區(qū)慢性病的管理效率。在獲取居民異常健康數(shù)據(jù)的推送后，社區(qū)管理人員會(huì)第一時(shí)間走訪患者，實(shí)地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并決定是否協(xié)助患者掛號(hào)治療。針對(duì)行動(dòng)不便的居民，社區(qū)管理人員還會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員開展回診、上門配藥。社區(qū)還配合醫(yī)聯(lián)體成員定期開展居民健康體檢、組織志愿者培訓(xùn)、上報(bào)健康驛站運(yùn)維故障等工作。同年6月，A縣政府還針對(duì)縣域內(nèi)多海島與山區(qū)的地勢條件，部署了近20輛醫(yī)療巡回車，為社區(qū)居民建設(shè)起流動(dòng)的診斷服務(wù)站，有力緩解了慢性病患者就醫(yī)出行成本高的難題。這些措施改變了根植在鄉(xiāng)村居民心中“小病無視，大病靠熬”的就醫(yī)觀念。A縣近80%的鄉(xiāng)村居民現(xiàn)在每周至少參與一次血壓、血糖和血脂等基礎(chǔ)健康指標(biāo)的檢查，并且定期利用健康驛站的終端設(shè)備查看自身健康狀態(tài)。

　　慢性病管理論文范文二：

　　隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命增加，慢性病患者生存期延長，慢性病患者基數(shù)不斷擴(kuò)大，而人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化等危險(xiǎn)因素促使慢性病發(fā)病率和病死率迅速上升。我國已有確診慢性病患者近3億人，每年增加5 000多萬人，慢性病患病率達(dá)23.00%[1]，由慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占我國總死亡人數(shù)的86.60%[2]。多項(xiàng)研究顯示，科學(xué)管理慢性病患者，可有效延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，我國對(duì)慢性疾病的監(jiān)測、管理、防控尚處于探索階段。2019年國務(wù)院頒布《健康中國行動(dòng)》，將慢性病防治納入國家重要戰(zhàn)略，提出利用現(xiàn)代化信息技術(shù)制定早期有效的慢性病篩查、診斷、干預(yù)措施是有效落實(shí)慢性病管理的重要防治策略。綿陽市中心醫(yī)院通過信息化建設(shè)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺(tái)，為慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，效果較好，報(bào)告如下。

　　1 平臺(tái)構(gòu)建背景

　　2019年綿陽市中心醫(yī)院門診慢性病診治達(dá)67.94萬人次，占除體檢以外醫(yī)院門診總診治人次的54.47%，因慢性病住院的患者達(dá)5.63萬人次，占醫(yī)院總住院患者的65.23%。

　　現(xiàn)代人的健康觀念已從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)模式已無法滿足大眾對(duì)個(gè)性、動(dòng)態(tài)、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)需求。2018年對(duì)綿陽市中心醫(yī)院患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.50%的慢性病患者希望能夠得到專業(yè)的健康管理服務(wù)，67.00%的患者希望能夠使用官方健康信息平臺(tái)。

　　傳統(tǒng)的慢性病管理需投入大量人力、物力、財(cái)力，工作強(qiáng)度大、效率低。部分醫(yī)院使用的第三方慢性病管理軟件費(fèi)用高昂，且管理方案缺乏個(gè)性化。2018年綿陽市中心醫(yī)院慢性病管理人力投入不足且在患者信息收集方面存在缺陷，12個(gè)科室開展慢性病管理，僅2個(gè)科室設(shè)立專職護(hù)士、4個(gè)科室建立患者檔案、5個(gè)科室采用信息軟件，且均未對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)。

　　2 慢性病管理平臺(tái)的構(gòu)建

　　2.1 完善組織構(gòu)架，成立“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理項(xiàng)目組

　　由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，慢性病管理項(xiàng)目組、信息專業(yè)委員會(huì)搭建全院信息化建設(shè)溝通平臺(tái)。明確崗位職責(zé)，保障慢性病管理平臺(tái)貼近臨床、滿足臨床需求。分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)主持協(xié)調(diào)、資源調(diào)配、質(zhì)量管理。項(xiàng)目組成員基于慢性病管理規(guī)范、工作流程、實(shí)施途徑提出專科需求，反饋管理實(shí)施過程中的使用效果和整改意見。信息工程師根據(jù)臨床需求完成平臺(tái)構(gòu)建，結(jié)合實(shí)施反饋及時(shí)優(yōu)化平臺(tái)功能。

　　2.2 設(shè)計(jì)慢性病管理信息平臺(tái)框架

　　利用智能知識(shí)引擎，采用疾病指南知識(shí)庫、臨床數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，通過智能數(shù)據(jù)分析，融合實(shí)體醫(yī)院信息與線上醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)院慢性疾病的數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的自動(dòng)篩查、預(yù)警、分層。

　　2.3 慢性病管理平臺(tái)技術(shù)方案

　　基于NET平臺(tái)，主體代碼采用C#編程語言后臺(tái)和JavaScript前端技術(shù)開發(fā)，采用封裝、抽象、層次化、模塊化的構(gòu)架設(shè)計(jì)，確保軟件結(jié)構(gòu)化、靈活性和可復(fù)用性。組件設(shè)計(jì)通過完全獨(dú)立于硬件與操作系統(tǒng)的開發(fā)環(huán)境，保障應(yīng)用平臺(tái)模塊間相對(duì)獨(dú)立，便于二次開發(fā)。系統(tǒng)部署服務(wù)器由數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器組成。管理端基于B/S架構(gòu)開發(fā)，通過瀏覽器訪問平臺(tái)用戶界面。

　　2.4 慢性病管理平臺(tái)功能設(shè)計(jì)

　　平臺(tái)設(shè)計(jì)以人民健康為中心，患者需求為導(dǎo)向，設(shè)置安全管理體系，貫穿信息系統(tǒng)，保障平臺(tái)的信息安全。設(shè)計(jì)篩查、收案、管理、應(yīng)用、科研5個(gè)模塊。

　　2.4.1 篩查模塊

　　利用大數(shù)據(jù)分析、篩查高危、潛在、慢性病患者。由專科團(tuán)隊(duì)設(shè)置檢查指標(biāo)預(yù)警值，平臺(tái)自動(dòng)篩查醫(yī)院就診患者的檢查指標(biāo)，將超出預(yù)警值的患者分類推送給對(duì)應(yīng)的專科管理團(tuán)隊(duì)。專科管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指標(biāo)解讀及專業(yè)指導(dǎo)意見推送，并評(píng)估患者是否需要實(shí)施慢性病管理。

　　2.4.2 收案模塊

　　專科管理團(tuán)隊(duì)向患者闡述慢性病管理的目的及意義，征詢患者對(duì)慢性病管理的意見。患者依據(jù)自身意愿，選擇加入或拒絕管理。意愿加入者進(jìn)入慢性病管理收案環(huán)節(jié)，由個(gè)案護(hù)士詳細(xì)講解如何進(jìn)行科學(xué)慢性病管理，患者簽署知情同意書。通過平臺(tái)與HIS系統(tǒng)對(duì)接，同步患者基本信息、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查信息，進(jìn)一步評(píng)估患者狀況，完善患者個(gè)人檔案。

　　2.4.3 PDCA管理模塊

　　制定計(jì)劃(P)。通過AI人工智能+個(gè)案管理師+專科醫(yī)生，對(duì)患者實(shí)施分層、個(gè)性化的健康管理[5]，將患者分為潛在風(fēng)險(xiǎn)患者、輕度關(guān)注患者、重點(diǎn)關(guān)注患者。對(duì)于潛在風(fēng)險(xiǎn)患者，通過平臺(tái)推送檢查結(jié)果解讀、健康知識(shí)、隨訪管理意見，提高患者對(duì)疾病的了解和重視度，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。對(duì)于輕度關(guān)注患者，通過制定個(gè)性化慢性病管理計(jì)劃(線上線下隨訪頻次、醫(yī)療處方、飲食處方、運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方等)，幫助患者規(guī)范化自我管理，采用線上線下雙重模式，提高患者的依從性，延緩疾病進(jìn)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于重點(diǎn)關(guān)注患者，增加隨訪管理頻次，進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。若患者被評(píng)為高危風(fēng)險(xiǎn)[6]，平臺(tái)自動(dòng)預(yù)警提醒，個(gè)案護(hù)士通過線上或電話再次進(jìn)行評(píng)估，有必要者預(yù)約專科/急診就診。緊急情況下實(shí)施急救干預(yù)，保障患者安全。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能提高患者及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注度，有效降低患者不良事件的發(fā)生率。

　　實(shí)施計(jì)劃(D)。由平臺(tái)根據(jù)管理計(jì)劃，定期自動(dòng)推送健康指導(dǎo)、提醒線上隨訪、預(yù)約線下問診、完成隨訪任務(wù)。管理團(tuán)隊(duì)通過患者的院內(nèi)指標(biāo)、院外記錄，全面了解患者病情變化趨勢。

　　效果評(píng)價(jià)(C)。管理團(tuán)隊(duì)通過平臺(tái)統(tǒng)計(jì)的患者疾病指標(biāo)曲線圖、居家管理記錄、隨訪任務(wù)完成情況，對(duì)照個(gè)體管理計(jì)劃及目標(biāo)對(duì)健康管理效果、患者自我管理能力進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。

　　處理(A)。對(duì)管理效果好者，給予肯定鼓勵(lì)。對(duì)管理效果不佳者，與患者共同查找問題，分析原因，針對(duì)性修訂管理計(jì)劃，重新進(jìn)入下一個(gè)PDCA管理循環(huán)。

　　2.4.4 患者應(yīng)用模塊

　　患者應(yīng)用模塊含宣教專欄、檢查統(tǒng)計(jì)、患者日記三大板塊。宣教專欄由專科管理團(tuán)隊(duì)協(xié)同制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、前沿的健康科普，在平臺(tái)定期更新、實(shí)時(shí)推送。檢查統(tǒng)計(jì)由平臺(tái)自動(dòng)分類、統(tǒng)計(jì)，生成各項(xiàng)檢查指標(biāo)折線圖，患者可直觀了解自身指標(biāo)的變化趨勢。患者日記也為任務(wù)欄，需要患者居家完成用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自測數(shù)據(jù)(血壓、血糖、體質(zhì)量)等任務(wù)記錄，通過平臺(tái)將數(shù)據(jù)同步到醫(yī)護(hù)端。這不僅可督促患者進(jìn)行自我管理，也有利于醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)掌握患者院外自我管理現(xiàn)狀和疾病變化狀況。平臺(tái)對(duì)患者記錄的數(shù)據(jù)(如高/低血壓、高/低血糖)設(shè)置自動(dòng)監(jiān)控預(yù)警功能。平臺(tái)預(yù)警界面將篩選出超出預(yù)警值的患者，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)預(yù)警值進(jìn)行查看，通過患者日記、線上隨訪、電話隨訪、門診隨訪多種方式查找原因并給予處理。

　　2.4.5 科研模塊

　　通過平臺(tái)建立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，可對(duì)具有科研價(jià)值、特殊治療、臨床研究等特殊患者進(jìn)行標(biāo)記。通過平臺(tái)高效提取所需的科研數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，為臨床科研提供綜合數(shù)據(jù)支撐，有利于提高科研水平和學(xué)科建設(shè)。

　　2.5 慢性病管理平臺(tái)的運(yùn)作

　　該平臺(tái)的服務(wù)對(duì)象是慢性病患者。慢性病患者所患疾病以及由疾病引發(fā)的不良行為習(xí)慣及生活方式涵蓋了生物醫(yī)學(xué)干預(yù)及社會(huì)環(huán)境干預(yù)模式。慢性病管理平臺(tái)的運(yùn)作由經(jīng)嚴(yán)格選拔的護(hù)士完成。選拔標(biāo)準(zhǔn)包括：取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士;學(xué)歷為本科及以上;從事醫(yī)院臨床工作10年以上、本專業(yè)臨床工作5年以上;主管護(hù)師及以上職稱;取得專業(yè)專科護(hù)士證、培訓(xùn)證或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修證書;在本專業(yè)患者群體內(nèi)具有一定的影響力;應(yīng)急能力強(qiáng)，能對(duì)患者特殊情況做出正確判斷并及時(shí)處理上報(bào);溝通能力強(qiáng)，熱愛護(hù)理工作，具有奉獻(xiàn)精神;熟悉慢性病管理平臺(tái)、HIS等信息化軟件的操作。平臺(tái)收取費(fèi)用方面，綜合考慮醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值、信息技術(shù)成本等因素，含線上問診咨詢費(fèi)用(同院內(nèi)掛號(hào)費(fèi)一致)和工時(shí)費(fèi)。

　　3 方法

　　統(tǒng)計(jì)比較2019年1—12月(慢性病管理平臺(tái)使用前)采用傳統(tǒng)慢性病管理模式與2020年1—12月使用“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺(tái)后，患者入組評(píng)估所用時(shí)間。

　　對(duì)使用“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺(tái)的護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查[7]。量表包括平臺(tái)安全性、內(nèi)容適用性、信息及時(shí)性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、界面易用性、操作有效性和整體滿意度7個(gè)維度、25個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，設(shè)定為“非常肯定(5分)”“肯定(4分)”“不確定(3分)”“不肯定(2分)”“非常不肯定(1分)”，總分25～125分。滿意率=“非常肯定”率+“肯定”率。

　　對(duì)采用慢性病管理平臺(tái)管理的患者進(jìn)行自擬滿意度問卷調(diào)查，對(duì)慢性病管理平臺(tái)使用前后患者的自我管理能力進(jìn)行問卷調(diào)查[8]。自我管理水平問卷包括用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息、情緒控制6個(gè)維度、33個(gè)條目，采用Liker 5級(jí)評(píng)分，“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別對(duì)應(yīng)1分、2分、3分、4分、5分，分值越高代表疾病自我管理能力越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.914。

　　采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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