摘 要 “新醫改”制度實施以來，國家衛生總支出和居民醫療成本大幅度增長，城鎮職工基本醫療保險費用增速居高不下，逐漸呈現出發展態勢不合理、費用結構不平衡等問題，給醫保制度的應用帶來了影響。如何控制醫療保險費用支出、提升醫保費用的使用效益對醫療保險制度體系的發展具有重要意義。本文以城鎮職工醫療保險費用控制為研究內容，分析醫保費用控制的困境與對策。
關鍵詞 城鎮職工 醫療保險費用 控制對策
一、城鎮職工醫療保險費用增長的原因
基本醫療保險制度是我國社會保障體系中的重要組成部分，對于城鎮經濟發展具有重要作用，也影響著當前社會的穩定性。作為一種勞動健康保障手段，由用人單位和職工本人共同繳費建立醫療保險基金。當參保人患病時，可以到定點的醫療機構診療，并按照相關規定，對參保人員進行一定比例的費用報銷，有效降低疾病診療帶來的財務風險。據統計，截至2019年，中國城鎮職工基本醫療保險參保人員共32925萬人，與2018年相比較，同比增長1244萬人，增長率達到3.9%，個人賬戶累計結存8426億元。而2019年職工醫保次均住院費用為11888元，同比增長6.3%，醫保政策范圍內基金支付概率達到了85.8%。這些數據足以說明城鎮職工基本醫療保險費用增速較快。究其原因，主要和以下因素有關：其一，城鎮參保人數增多。醫療保險實際上是將參保人的醫療費用風險進行轉移，是醫療服務體系中的一項保障措施[1]。伴隨著醫療保險覆蓋面逐步擴張和收入水平逐步提高，城鎮職工參保率穩步提升是必然發生的事件。其二，人口老齡化速度明顯加快。老年人是疾病高發人群，患病率較高，對醫療服務需求也相對較大。我國現行的醫療保險制度規定職工在達到退休年齡以后不必再繳納保險費用，而人口老齡化規模大幅度增長會造成醫療保險基金收支不平衡。其三，醫療衛生體制發展滯后。由于我國醫療衛生保障體系還處于初級階段，醫療行業改革發展相對緩慢，“以藥養醫”的傳統管理模式在一定程度上造成醫療服務費用增長，進一步導致醫保費用的不合理增長。其四，醫療服務行業信息不對稱現象嚴重。基于醫療衛生單位的業務特殊性，在醫療服務過程中，城鎮職工基本無法判斷診療方法，一般由醫護人員直接決定患者的用藥和檢驗項目等。醫務人員的個人素質和服務行為將直接影響城鎮職工基本醫療保險基金支出情況。
二、城鎮職工醫療保險費用控制的困境
以醫保經辦機構、參保人員和定點醫療機構為主體，分析城鎮職工醫療保險費用控制過程中存在的難點問題，為醫保基金可持續發展提供理論依據。具體來說，城鎮職工醫療保險費用控制的困境主要體現在以下三個方面：
(一)定點醫療機構缺乏完善的準入和退出機制
從定點醫療機構準入層面來說，為了確保醫療服務資源配置的穩定性，部分地區降低了民營醫療機構的定點準入門檻，取消了開業年限、住院規模、醫院等級以及設備利用率等條件的限制，民營醫院與公立醫院的醫保定點條件基本一致。但盲目地開放定點醫療機構準入條件，對于地域、類別和數量沒有區別，這使得很多進入定點的醫療機構，大多為中醫門診或口腔診所等，無法滿足參保人員的實際需求，由于民營醫院的加入，增加了醫保部門的監管力度和困難，也增大了審核工作的壓力，出現基金支出不合理現象;同時，大部分參保人員往往集中在公立醫院就醫，因此，醫療服務體系改革不徹底，公立醫院仍在該行業中處于壟斷地位。不僅造成均次費用提高，也使醫保經辦機構針對公立醫院出臺的醫療付費管理辦法、醫療機構考核制度、醫保費用支出審核等措施失去效果。從定點醫療機構退出層面來說，由于當前法律領域缺乏對醫保機構違規行為的處罰條款，再加上調查取證相對困難，造成經辦機構監管不到位。這種情況使退出定點范圍管理機制失去了作用。即使部分公立醫院被查處違規，但因醫療服務體系的壟斷性特征，無法終止定點協議。
(二)參保人員自主控費難度較大
一方面，大部分城鎮職工的醫療保險待遇標準設置偏高。由于城鎮職工醫療保險尚未針對門診和住院分別設置支付封頂線，基金繳納的標準沒有依據醫療消費服務水平提升而進行有效的調整。例如，大病保險綜合減負政策在執行過程中存在一定的問題，不僅起付標準低，還摻雜了普通門診費用支付，使大病保險這一部分醫療基金支付規模較大，削弱了醫療保險繳納制度對職工個人的制約作用。另一方面，我國醫療衛生體制改革發展速度相對緩慢。市場上的大部分醫療患者都集中到公立醫院就診，使定向的社區醫療機構接收到的醫療患者數量相對較少。國家建立的分級診療制度在落實過程中比較困難，參保人員更傾向于到公立醫院就醫，這也是醫療消費水平不斷升高的主要原因。
(三)醫保經辦機構控費力度不嚴
由于醫保經辦機構的在編人員數量較少，而管理對象規模龐大，全面覆蓋城鎮、街道、鄉鎮等不同的社會保障救助服務站。尤其在醫保制度覆蓋范圍逐步擴大的同時，定點醫療機構的數量也會逐漸增加，再加上參保人員存在跨區域流動的現象，使醫療保險管理工作難度增大。與此同時，我國的醫保經辦機構管理能力明顯滯后，經辦人員和經費增長的緩慢性嚴重影響了監管質量。另一方面，經辦機構管理層級設置與職工醫保基金管理層級設置方面存在不匹配性，部分地區的醫療基金收支管理、定點機構審核、退出協議簽訂、醫療付費管理以及信息系統建設等都由當地的醫保中心承擔，而不同地區的醫保經辦機構只管轄費用審核和違規行為稽查等工作[2]。兩級醫保經辦機構雖然是對同一職工醫保基金進行管理，但由于職責分工不同，且部門之間不存在隸屬關系，這使區級醫保經辦機構不承擔基金收支平衡的管理責任，也影響了醫保費用控制工作的貫徹落實。此外，醫保基金監管委員會管理機制的缺失，使參保單位和參保人員在醫療保險費用控制管理體系之外。僅僅依靠保方，也無法對委托方的行為進行有效控制。
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