正確認識什么是經皮腎鏡取石術，在手術中應注意的事項有哪些呢，同時應該如何來加強對此病的治療呢?文章選自：《中國臨床新醫學》，《中國臨床新醫學》報道國內外醫學科學的最新研究成果，傳播醫學科學的最新理論和信息，交流醫學科學的最新經驗，介紹醫學科學的最新技術。報道內容包括基礎研究、實驗研究、臨床研究、教學研究中的發明創造、成果報告和學術經驗，臨床疾病診療中的新技術、新項目、新方法等。

　　摘要：本文雖然排除了腎解剖異常的文獻,但Aghamir 等[11]報道了 30 例腎臟解剖結構異常 (包括馬蹄腎、腎旋轉不良、異位腎) 患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術與30例行標準經皮腎鏡取石術的對照性研究,結果顯示完全無管化對于腎臟解剖結構異常的結石患者是安全可行的。目前尚無明確的標準指定哪些患者可行完全無管化的經皮腎鏡取石術,但普遍認患者應有所選擇。作者認為完全無管化需要符合下面幾個條件:(1)結石遠端尿路沒有梗阻。(3)術中沒有顯著的活動性出血或集合系統損傷。(4)不需要二期取石及處理殘石或化學溶石治療。

　　關鍵詞：皮腎鏡取石術,醫學建設,臨床論文發表

　　1 資料與方法

　　1.1資料

　　1.1.1納入標準:(1)研究類型:臨床隨機對照試驗。(2)研究對象:適用于PCNL者,術中無明顯出血,無需二次PCNL,無腎臟解剖結構異常。(3)干預措施患者均為接受PCNL,根據手術方式隨機分為兩組:A組(試驗組)完全無管化PCNL,B組(對照組)標準PCNL。(4)觀察指標:手術時間、住院時間、恢復正常活動需要的時間、術前術后血紅蛋白的改變和結石清除率。

　　經皮腎鏡取石術現已成為治療上尿路結石的首選方法[1],手術常需留置腎造瘺管及輸尿管內支架管以達到引流及止血的目的。而完全無管化PCNL(即不留置腎造瘺管也不留置內支架管)由于有術后無留置支架管所引起相關不適且能避免二次返院拔除輸尿管內支架管的優點。目前在國內外已經逐漸受到泌尿外科醫生及其患者的重視,為探討完全無關化經皮腎鏡取石術的相對于標準經皮腎鏡取石術的安全性與可行性進行meta分析,以期得到比較明確的結果,供臨床參考。

　　1.1.2排除標準:(1)非隨機對照研究,隨機對照試驗但不能獲得meta分析必需的數據;(2)患者采用其他方式治療,或不適合經皮腎鏡;(3)術中出現嚴重并發癥。(4)非英文文章

　　1.2方法

　　1.2.1檢索策略:按照Cochrane協作網工作手冊的要求制定檢索策略。(1)計算機檢索:5種相關數據庫,包括PubMed、0vid、ScineceDireet、EBSCO、Embase,檢索年限均為1966—2012.6。(2)檢索詞 tubeless pcnl,tubeless and stentless pcnl,totally tubeless pcnl。

　　1.2.2文獻篩選與資料提取:根據納入/排除標準篩選文獻。文獻質量評價和數據提取由2名評價員獨立完成,并交叉核對。對缺乏的資料通過與作者聯系予以補充。數據提取包括文獻基本信息、患者基線情況、干預措施、結局指標、采用的統計方法和結果、作者的結論等。

　　文獻質量評價:納入研究的方法學質量采用Jadad質量計分法。

　　統計分析 Meta分析采用RevMan 5.1版軟件。對二分類變量以 RR 及其 95%CI 為療效分析統計量,對連續性變量以加權均數差及其 95%CI 為療效分析統計量。首先對納入研究進行同質性檢驗,如無異質性則采用固定效應模型;有異質性者采用隨機效應模型,并分析異質性來源。

　　2結果

　　2.1文獻檢索、篩選結果及納入研究的基本特征共獲得文獻246 篇 , 通過閱讀題目和摘要篩選31篇獲取全文后進一步評 估并 合并相關文獻 ,最終納人完全無管化 P CNL隨機對照試驗研究文獻4篇,全部為已發表文獻。發表時間為2009-2012年。

　　2.2方法學質量評價:納人研究的各個隨機對照試驗的Jadad質量計分見表1。納入文獻中,均未描述隨機方法、分配方案的隱藏、是否采用雙盲法;一篇文獻報道失訪或退出;ITT未描述。

　　療效結果分析:(1)試驗組與對照組住院時間與術后恢復正常活動的時間的比較:4篇文章都有以住院時間(h)作為觀察指標,提取數據進行meta分析,為連續性變量,異質性檢驗P=0.01,研究間存在異質性,采用隨機效應模型。結果顯示:,P=0.000,95%C1為-23.24(-28.23,-18.25),差異具有統計學意義, 完全無管化組住院時間更短(圖1)。2篇文章報道了術后恢復正常活動的時間(d)并報道了均數與標準差,進行meta分析,為連續性變量,異質性檢驗p=0.0000,研究間存在異質性,采用隨機效應模型。結果顯示P=0.0000,95%CI為-0.98(-1.40,-0.56),差異具有統計學意義,完全無關化組術后恢復更快(圖2)。

　　(2)試驗組與對照組手術時間對比較:4篇文獻都有以手術時間(h)為觀察指標,提取數據進行meta分析,為連續性變量,異質性檢驗P=0.04,研究間存在異質性,采用隨機效應模型。結果顯示p=0.010,95%CI為-2.65(-4.67,-0.64),差異具有統計學意義,完全無管化組手術時間更短(圖3)。

　　(3)術前術后血紅蛋白的下降及發生術中術后輸血事件的比較:4篇文章都報道了術前術后血紅蛋白的下降值(mg/dL),提取數據進行meta分析,為連續性變量,異質性檢驗P=0.78,研究間不存在異質性,采用固定效應模型。結果顯示:P=0.08,95%CI為-0.12(-0.25,-0.01),差異無統計學意義(圖4)。4篇文獻都統計了病人術是中術后否輸血及輸血發生的人數,其中一篇試驗與對照組都未發生輸血事件,提取數據進行meta分析,為二分類變量,效應指標用OR表示,異質性檢驗P=0.97,研究間不存在異質性,采用固定效應模型。結果顯示:P=0.38,95%CI%0.60(0.19,1.88).差異無統計學意義(圖5)。

　　結石清除率的比較:4篇文章都報道了結石清除成功率,提取數據進行meta分析。為二分類變量,效應指標用OR表示,異質性檢驗P=0.60,研究間不存在異質性,采用固定效應模型。結果顯示:P=0.74,95%CI0.90(0.47,1.70).差異無統計學意義(圖6)。

　　3討論

　　20世紀80年代PCNL用于臨床后,術后留置腎造瘺管與內支架管的標準PCNL逐漸取代了開放手術成為腎及輸尿管上端結石的標準治療方案,但隨著經皮腎鏡手術設備的升級和醫生操作水平的提高,留置腎造瘺管和輸尿管支架管給患者帶來的不適重新受到泌尿外科醫生的重視。留置腎造瘺管的主要作用是引流腎臟和對工作通道的填塞止血。學者 Amer T[6]等發表了納入24篇文獻的系統評價,結果表明無管化經皮腎鏡(無造瘺管但有內支架管)

　　對比標準經皮腎鏡具有住院時問短、醫療費用低、術后痛苦少、恢復快等優點,術后并發癥無差異,結論認為PCNL留置腎造瘺管并非必須;而術后留置輸尿管支架管的主要作用是保持尿路通暢, 但不斷有學者挑戰這一觀點。Kinn 等認為留置輸尿管內支架管病人的尿液的輸送其實仍以管周運輸為主,內支架管反而延緩了殘余結石通過輸尿管到達膀胱的時間[7] ,有動物模型也證明輸尿管支架本身反而引起某種程度的梗阻及腎盂壓力的升高[8]。上述觀點為完全無管化經皮腎鏡提供了理論支持。Wickham 等[9] 最先提出了無管化概念(即術后不留置腎造瘺管,僅保留雙輸尿管內雙J管)。但第一次真正完全無管化的經皮腎鏡取石術的報道是由 Kara-mi等[10]完成,報道了30例經選擇的結石患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術和30 例標準經皮腎鏡取石術患者的對照性研究,結果顯示對經選擇的患者行完全無管化的經皮腎鏡取石術是安全可行的,并不引起嚴重的并發癥。

　　本文通過Meta分析后能得出下面結論:住院時間、手術時間、術后恢復正常活動時間完全無管化組具有明顯優勢,術后輸血發生率、Hb下降程度、術后結石清除率等方面兩者比較無統計學意義。本文所有納入研究都對術后止痛藥物的使用進行了比較,但不能提取出有效的均數與標準差,未進行meta分析,但四篇研究都是完全無管化組使用止痛藥更少,差異有統計學意義。