摘　要：提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量觀念和強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，明確注重病種病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)。對(duì)病種病歷進(jìn)行信息化管理，不僅是病人就診、住院期間病情變化及診斷過程的資料記錄;同時(shí)，也是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。筆者主要就抽查病歷的份數(shù)、病種及保管情況進(jìn)行的闡述。

　　關(guān)鍵詞：病歷信息管理,病種,方法

　　一、傳統(tǒng)的病種病歷管理現(xiàn)狀

　　傳統(tǒng)的病種病歷管理都是以紙質(zhì)為記載的儲(chǔ)存形式，所以呈現(xiàn)出數(shù)量多、體質(zhì)大的特點(diǎn)。從對(duì)病種病歷的收集、編碼索引、到入庫存儲(chǔ)都需要耗費(fèi)很多時(shí)間，而且工作效率極低，常常會(huì)因?yàn)榛颊叩囊恍┎v資料不齊全而不能按時(shí)歸檔。另外，紙質(zhì)病歷檔案管理不僅不好保存，而且隨著保管工作要求的提高，儲(chǔ)存保管工作難度逐漸增大，安全性較差。

　　傳統(tǒng)的病種病歷檔案信息一般是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室儲(chǔ)存，因此，向需求者提供資料檢查及借閱病歷資料進(jìn)行復(fù)印時(shí)，這種紙質(zhì)的病例保存方式容易受到時(shí)間和地域空間的限制。因此，即便是病歷信息資料社會(huì)成本較高，但是利用效率卻很低。因此，加強(qiáng)對(duì)病案信息管理是當(dāng)前對(duì)病種病歷管理的首要問題。

　　目前，病案管理各大省級(jí)醫(yī)院已經(jīng)普遍采用信息化管理，而有些縣級(jí)醫(yī)院中還存在以紙質(zhì)記載病案的辦法，這種方式適合于對(duì)各種疾病進(jìn)行病案貯存。就其兩種方法而言，前者更有利于單份病案的查詢，而后者則有利于疾病分類，也就是病種病案的查詢。但是，這種方法最大的問題就是不如前者病案回收率高，省時(shí)、省力。

　　二、制定較為規(guī)范的病種病案管理方案

　　對(duì)病種病歷管理方案的改革是實(shí)行病案科學(xué)管理的基礎(chǔ)，雖然目前我國已經(jīng)規(guī)定執(zhí)行病案分類標(biāo)準(zhǔn)，但是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化病案管理規(guī)范至今還未形成。以下內(nèi)容是對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者在治療全過程中病種病歷管理的要求。

　　首先，對(duì)患者住院病歷要求書寫規(guī)范，診斷依據(jù)充分，填寫的內(nèi)容真實(shí)完整，完成住院治療全過程后，臨床醫(yī)生在住院記錄中填寫診斷及出院小結(jié)，要求診斷必須符合醫(yī)保住院病種目錄，病歷診斷和網(wǎng)絡(luò)診斷應(yīng)保持一致。其次要求病歷書寫費(fèi)用與網(wǎng)絡(luò)錄入的費(fèi)用一致，所以各科室人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷診斷及內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)診斷、費(fèi)用明細(xì)三者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)錄入錯(cuò)誤，及時(shí)更改，以減少不必要的損失。最后出院小結(jié)應(yīng)真實(shí)反映診治過程。

　　對(duì)病種病歷管理是病人在就醫(yī)過程中，對(duì)患者的病情進(jìn)行的記錄管理，包括各種診治文字、圖表、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查報(bào)告等資料。患者的病歷檔案資料在日常生活中被大量應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會(huì)咨詢等方面，是一種重要的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。因此，在管理當(dāng)中要統(tǒng)一制定切實(shí)可行的病種病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及其評(píng)價(jià)方法，建立醫(yī)院每月向衛(wèi)生行政主管部門申報(bào)病種病案質(zhì)量的制度，以病例質(zhì)量為單元質(zhì)量，推行病種質(zhì)量管理，作為病案質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展病種病案質(zhì)量教育，運(yùn)用計(jì)算機(jī)輸入貯存病種病案進(jìn)行信息處理。

　　三、優(yōu)化醫(yī)院病種病歷信息管理的措施

　　(一)充分認(rèn)識(shí)病種病案信息管理的作用

　　病種病案信息管理是醫(yī)院檔案資料管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)保障。隨著全民醫(yī)保的普及，病種病歷管理工作已經(jīng)引起了各級(jí)醫(yī)院的普遍關(guān)注。

　　第一，加強(qiáng)對(duì)病種病歷信息管理，確保對(duì)每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果等重要信息資料的記錄，是進(jìn)行對(duì)醫(yī)院科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)。因此，要加強(qiáng)對(duì)病種病例資料的統(tǒng)計(jì)。

　　第二，病種病歷信息管理是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。在平時(shí)就診過程中針對(duì)類似的患者病狀，一份完整的病種病歷資料，就可以對(duì)醫(yī)生正確診斷和決定治療方案起到重大作用。在給患者治療過程中，針對(duì)一些疑難雜癥病人的病情會(huì)存在許多相似或相近的癥狀。因此，這就可以利用病種病歷檔案資料作為診治的參考資料。這樣不僅可以依據(jù)病種病歷記錄資料作為參考，還可以結(jié)合病人的病情加強(qiáng)對(duì)診斷治療方案的深入研究，從而得到更為完善的治療方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

　　第三，病種病歷信息管理可以為訴訟案件提供法律依據(jù)，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘?jiān)u定的憑據(jù)，病種病歷真實(shí)的信息記錄資料是理賠的憑證。

　　(二)強(qiáng)化病種病案的信息管理力度

　　1.增強(qiáng)法律意識(shí)

　　隨著科技的發(fā)展和信息技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)病種病歷信息進(jìn)行管理是按照患者的真實(shí)病情及時(shí)完整的記錄下的數(shù)據(jù)資料，這可以為民事糾紛及傷殘?jiān)u定提供數(shù)據(jù)資料證明。因此，在平時(shí)生活中我們一定要加強(qiáng)學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)法律知識(shí)的認(rèn)識(shí)，只有這樣，再發(fā)生事故時(shí)才可以自我保護(hù)。

　　2.加強(qiáng)病種病歷信息管理

　　病種病歷資料是一份重要的資料，所以要確保病種病歷檔案的完整性，要認(rèn)真鑒定整理檔案資料，病種病歷資料管理如此重要，要想確保檔案資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，只有積極利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)管理，將各類病種病歷資料輸入微機(jī)，實(shí)現(xiàn)病歷的現(xiàn)代化管理，才能更好為現(xiàn)代醫(yī)療診斷做貢獻(xiàn)。

　　3.加強(qiáng)病歷管理者的培訓(xùn)

　　要加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員的綜合素質(zhì)和計(jì)算機(jī)操作技能的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)病歷信息網(wǎng)絡(luò)化管理，以擴(kuò)大病種病歷信息的來源和服務(wù)范圍，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，更好地為臨床科研工作服務(wù)。

　　四、加強(qiáng)病種病歷信息管理的意義

　　病種病歷信息管理是對(duì)患者疾病治療整個(gè)過程的記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體。它不僅為醫(yī)院治療、教學(xué)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù)，還是解決醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定的重要原始證據(jù)。因此，在各方面都具有重要的意義。

　　加強(qiáng)病種病歷信息管理可以提高對(duì)信息化管理的正確認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病種病歷管理制度的建設(shè)，從而進(jìn)一步提高病種病歷管理的整體水平。加強(qiáng)對(duì)病種病歷信息化管理可以明確管理人員的崗位職責(zé)，在對(duì)病種病歷的管理中一定要加強(qiáng)對(duì)資料的收集、整理，促使病歷檔案管理走向科學(xué)化、合理化、制度化。

　　加強(qiáng)病種病歷信息管理可以強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識(shí)，不僅提高了病種病歷管理水平，還加強(qiáng)了對(duì)病歷管理人員的培養(yǎng)，從而使病歷管理人員有足夠的時(shí)間和精力對(duì)病案的收、編、管等日常工作進(jìn)行管理，在閑暇時(shí)間還可以對(duì)病種病歷信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)利用，使病歷的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)。因此，要加強(qiáng)對(duì)病種病歷信息的保管，推廣使用電子病歷，完善病歷實(shí)體管理系統(tǒng)，以維護(hù)病種病歷的完整與安全。

　　五、結(jié)語

　　總之，我國的病種病歷管理還缺乏理論研究，或者有些是理論研究，有些是局部經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，到目前為止，我國的病案管理水平還落后于國際并按管理水平，還缺乏高層次，解決實(shí)際問題的研究。為此，我們必須加大力度開展國際性的病種病歷學(xué)術(shù)交流，并鼓勵(lì)推廣應(yīng)用新技術(shù)、新成果，使我國的病歷信息管理水平走上一個(gè)新臺(tái)階。

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