妊娠合并再生障礙性貧血少見(jiàn)，發(fā)病率為05%[1]。再生障礙性貧血是由于骨髓造血功能障礙所引起的一種嚴(yán)重血液病，骨髓造血組織明顯減少，導(dǎo)致造血功能衰竭，引起外周血細(xì)胞(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板)減少所發(fā)生的貧血。以往有醫(yī)生主張， 孕婦一旦診斷為再生障礙性貧血應(yīng)立即終止妊娠。近年來(lái)由于再障患者經(jīng)過(guò)治療后，緩解率提高，現(xiàn)再障合并妊娠在臨床上多能見(jiàn)到，現(xiàn)將我院自1996年1月―2004年12月9年間收治的8例妊娠合并再障病例。文章發(fā)表在《廣東醫(yī)學(xué)》上，是醫(yī)學(xué)核心期刊征稿范文，供同行參考。

　　1 臨床資料

　　1.1 年齡與胎次 8例患者中年齡最大者40歲,最小者25歲，平均年齡273 歲，7例為第1胎，1例為第2胎。30歲以下初產(chǎn)婦7例。

　　1.2 再障與妊娠發(fā)病時(shí)間 2例為妊娠40余天查體時(shí)發(fā)現(xiàn)、確診，2例為妊娠4月時(shí)發(fā)病到妊娠晚期確診，余4例均為先患再生障礙性貧血而后妊娠，病程為3~8年不等，其中1例病程長(zhǎng)達(dá)10年之久。

　　1.3 發(fā)病類(lèi)型及癥狀 急性型發(fā)病者1例,為妊娠期發(fā)病，起病急,有明顯貧血、牙齦出血癥狀， 7例為慢性型，起病較慢，病程較長(zhǎng)，多伴有全身乏力、頭暈、食欲不振及鼻出血等癥狀。

　　1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 此8例病例骨髓穿刺檢查示，增生低下或增生不良;血液檢查，HB 35~70 g/L，最低為3 g/L，WBC <05×109/L，PLT<20×109/L。

　　1.5 再障與孕周、分娩方式 孕30周早產(chǎn)1例，孕36周早產(chǎn)1例，孕37~40周經(jīng)陰自然分娩5例，1例因停經(jīng)41周未發(fā)動(dòng)分娩要求剖宮產(chǎn)術(shù)終止。

　　1.6 妊娠及分娩并發(fā)癥 中重度妊高征3例，心衰1例，產(chǎn)后出血1例，產(chǎn)褥感染2例。

　　1.7 產(chǎn)后出血量 經(jīng)陰分娩者因及早應(yīng)用催產(chǎn)素、米索前列醇、按摩子宮等一系列措施，出血量200~300 ml者6例，1例出血約400 ml，剖宮產(chǎn)者流血600 ml 左右。

　　1.8 母嬰預(yù)后 8例患者于出院時(shí)病情有不同程度緩解，2例早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)母嬰科治療后平安出院，宮內(nèi)發(fā)育遲緩低體重兒2例，4例足月正常產(chǎn)。

　　2 討論

　　8例妊娠合并再障患者經(jīng)產(chǎn)前密切檢查，產(chǎn)時(shí)正確指導(dǎo)，均順利度過(guò)，可見(jiàn)妊娠不是再障的病因，不誘發(fā)或促進(jìn)再障的發(fā)生，妊娠合并再障往往是兩者在妊娠時(shí)的偶合[2]。妊娠合并再障時(shí)，妊高征的發(fā)生率高且發(fā)病早，病情重，容易發(fā)生心衰和胎盤(pán)早剝，還易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，產(chǎn)后出血和感染發(fā)生率較高，所以再障在妊娠時(shí)的危險(xiǎn)性比非妊娠時(shí)大得多，必須給與足夠的重視和認(rèn)真考慮。

　　2.1 妊娠期再障的診斷 妊娠期再障的早期臨床癥狀大多表現(xiàn)為全身乏力、食欲不振、頭暈等，這些癥狀易與早孕反應(yīng)混淆而被忽略或誤診為缺鐵性貧血，所以其診斷有一定困難，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。再障發(fā)病的原因有原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，要排除繼發(fā)性必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)是否有接觸過(guò)某種物質(zhì)。

　　2.2 妊娠對(duì)再障的影響 再障的病因較復(fù)雜，半數(shù)為原因不明的原發(fā)性再障，少數(shù)女性在妊娠期發(fā)病，分娩后緩解，再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)，目前認(rèn)為妊娠不是再障的原因，但妊娠可能加重患者負(fù)擔(dān)，使原有病情加重。

　　2.3 再障對(duì)妊娠的影響 再障對(duì)妊娠不利，由于血小板數(shù)量減少和質(zhì)的異常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃腸道粘膜出血，由于外周血粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及丙種球蛋白減少，使孕婦防御功能低下，易引起感染，再障孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，使病情進(jìn)一步加重，可見(jiàn)再障對(duì)妊娠不利[3]。8例患者中有三個(gè)明顯特征：①妊娠與再障并發(fā)妊高征，一旦發(fā)生妊高征病情較重，其原因是重度貧血導(dǎo)致胎盤(pán)缺血，心肌缺血，加之小動(dòng)脈痙攣，外圍阻力增加，心臟負(fù)荷加重;②胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率高，貧血影響對(duì)胎兒氧的供應(yīng)，胎兒缺氧，生長(zhǎng)發(fā)育較慢;③產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染率高，由于再障患者凝血功能差，抗感染力弱，在分娩期，尤其是胎盤(pán)剝離后，使出血及感染機(jī)會(huì)增加，易發(fā)生產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

　　2.4 再障患者妊娠期處理 再障不是妊娠的禁忌證，但重度及急性再障患者不宜妊娠，應(yīng)采取避孕措施。妊娠早期發(fā)現(xiàn)者最好勸其人工流產(chǎn)，如為慢性再障病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中、晚期妊娠，大部分患者經(jīng)過(guò)治療均能順利分娩，則可根據(jù)病情酌情考慮繼續(xù)妊娠。再障患者妊娠后的監(jiān)護(hù)是保證母嬰安全的重要前提條件，重視圍生期檢查，做到早期診斷、提高警惕，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意孕婦及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，防止并發(fā)癥發(fā)生，妊娠期間尤其是孕30周以后，一方面積極了解胎兒、胎盤(pán)功能，另一方面給予支持治療，如吸氧、靜脈給予營(yíng)養(yǎng)，提高免疫功能，避免外傷和便秘，積極預(yù)防出血和感染，適當(dāng)給于止血藥物，少量多次輸新鮮血，使血紅蛋白維持在60 g/L以上，臨產(chǎn)前最好使血紅蛋白達(dá)80 g/L以上，以增加產(chǎn)后出血的耐受力。

　　2.5 再障患者分娩期處理 再障本身對(duì)分娩無(wú)明顯影響，多數(shù)能經(jīng)陰自然分娩，由于再障本身存在的凝血功能、血小板等異常，除非有產(chǎn)科指征，盡量避免行剖宮產(chǎn)術(shù)以防增加損傷、產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)。第二產(chǎn)程中正確指導(dǎo)產(chǎn)婦摒氣用力與避免陰道器械助產(chǎn)有直接相關(guān)性，第二產(chǎn)程胎頭下降壓迫盆底，宮頸被動(dòng)牽拉擴(kuò)張過(guò)程已結(jié)束，大便感明顯，引起摒氣反射，此時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮時(shí)摒氣用力，協(xié)助胎兒分娩。第三產(chǎn)程在胎盤(pán)娩出后應(yīng)用大量宮縮劑(催產(chǎn)素肌注、靜脈點(diǎn)滴，米索前列醇含化、肛門(mén)塞注)特別是分娩最初的24 h，只要宮縮較好，血小板計(jì)數(shù)相對(duì)較低也無(wú)多大影響[4]。產(chǎn)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，加速胎盤(pán)剝離和排出，有效促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血，臨床產(chǎn)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

　　2.6 再障患者產(chǎn)褥期處理 在產(chǎn)褥期更應(yīng)密切觀察有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)以抗生素，輔以適當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)子宮復(fù)舊的藥物治療。

　　2.7 再障患者的預(yù)后 急性再障預(yù)后差，多于發(fā)病半年內(nèi)死亡，主要死于顱內(nèi)出血與感染，30%~50%的慢性再障患者經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療病情緩解或臨床痊愈。分娩后，近1/3的再障患者病情可以緩解，未緩解者的預(yù)后與非妊娠期相同[5]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)再障的診斷及處理措施的改進(jìn)及圍生期監(jiān)護(hù)措施的得當(dāng)，再障患者妊娠雖屬高危妊娠，但已逐步摒棄過(guò)去凡妊娠建議終止的處理方式，臨床工作者已逐步掌握并正確處理妊娠與再障關(guān)系，幫助孕婦順利分娩，安全渡過(guò)產(chǎn)褥期。

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