【摘 要】：新型農村合作醫療制度，就是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，與經濟社會發展水平、農民承受能力和醫療費用相適應的，以大病統籌為主的農民醫療新型互助共濟制度。該項制度對于提高全民族素質、保護農村生產力發展和構建和諧社會等領域展現并取得了重要的政策效益。筆者認為，為了促進這一“德政民心”工程的健康有序推進和可持續發展，尤其突出和保障新型農村合作醫療基金的使用效益，必須加強對新型農村合作醫療基金的審計。

　　【關鍵詞】：新農村合作醫療基金、 新農村合作醫療基金審計

　　建立新型農村合作醫療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決三農問題，統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展的重大舉措，對于提高農民健康保障水平，減輕農民負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重要作用。

　　新型農村合作醫療基金審計對社會和諧發展是有極大的現實意義及積極的促進作用。

　　一、 新型農村合作醫療基金審計的意義

　　(一)新型農村合作醫療基金審計的現實意義

　　新型農村合作醫療基金是社會關注、人民關心的專項資金，是農民看醫治病的“救命錢”。新型農村合作醫療基金資金來源廣、渠道多、資金性質復雜，資金運作方式較為特殊，涉及我國廣大農民的切身利益，是黨和國家解決“三農”問題的重要舉措。新型農村合作醫療基金審計即是對新型農村合作醫療基金的籌集、管理和使用情況進行全面的審計調查，是對基金運行采取有效監管的關鍵手段。具體來說，對新型農村合作醫療基金進行專項審計具有重要的現實意義：首先，可以摸清新型農村合作醫療機構設置，基金籌集、使用與管理情況和農村衛生醫療服務現狀;其次，可以揭示存在的違法違規行為，確保資金的安全完整;再次，可以反映新型農村合作醫療制度運行中存在的問題，分析問題產生的原因，提出改進工作、加強資金管理、提高資金使用效率的建議;最后，可以在實踐中探索新型農村合作醫療基金審計的領域、方法，使新型農村合作醫療基金審計走上法制化、制度化、規范化的軌道。

　　(二)、新型農村合作醫療基金審計的積極作用

　　對新型農村合作醫療基金進行專項審計調查，對于進一步完善新型農村合作醫療制度，提高農村衛生醫療機構服務能力，維護農民群眾切身利益，建設社會主義新農村極具有積極作用。在這一審計過程中，審計工作人員要堅持效益審計的理念，注重審計這一涉農專項資金的“三性”，即資金籌集撥付的及時性、項目實施的真實性、項目資金使用的效益性。

　　二、 新型農村合作醫療基金審計的內容

　　“農村合作醫療”本是我國經濟建設的一個重要環節，也是使廣大農民享受到社會保障而實施的一種措施。農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種具有醫療保險性質的農村健康保障制度。即農民每年交一定數額的合作醫療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫藥費。

　　農村合作醫療基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。

　　新型農村合作醫療基金審計的內容主要包括以下幾個方面：

　　(一)、新型農村合作醫療基金籌集情況審計　新型農村合作醫療基金籌集情況審計主要包括：審計中央補助資金申報情況、中央和地方各級政府補助資金到位情況、農民參合人數及個人繳費情況、銀行賬戶開設和資金存儲情況等。具體而言，主要審查地方政府和定點醫療機構申報報表，是否有虛報參合人數和繳費金額以騙取國家補助資金的問題;審查地方各級政府新型農村合作醫療基金撥款文件和資金到賬情況，是否資金足額到位和存在滯留挪用問題，尤其是要查清地方各級政府補助資金的來源渠道，是否擠占挪用其他財政資金和虛假配套問題;審查新型農村合作醫療基金銀行開戶許可證、銀行對賬單和存款余額等問題;審查農民的實際參合人數、個人實際繳費額度以及繳費比例和方式，農民參保繳費資源是否自愿，有無不按規定的方式或采取行政命令強制收費和亂攤派等問題。

　　(二)、新型農村合作醫療基金管理情況審計　新型農村合作醫療基金管理情況審計主要包括：審計新型農村合作醫療基金內控制度執行情況，風險基金建立情況，基金保值升值情況。基金財政專戶管理情況等。重點審計主要針對以下領域：檢查新型農村合作基金管理相關部門和經辦機構是否建立了必要的監督管理法規等內控制度，是否存在漏洞，各項制度運行是否有效，制度執行過程中還有哪些不規范、不合理的規定需要改進;審查上繳方式及財務處理情況，風險基金是否建立，上下級賬面記載是否一致;嘗試對基金結余、基金運行過程中的保值增值情況進行審計，檢查從合作醫療基金中提取的各類基金如門診和住院基金、大病救助基金是否按分配方案提取，比例是否正確，結余是否按照規定結轉以及結余基金保值增值的安全性、可行性和有效性。

　　(三)、新型農村合作醫療基金支出情況審計　新型農村合作醫療基金支出情況審計主要包括：審計新型農村合作醫療基金支付情況、農村合作醫療機構設立以及辦公人員經費列支情況、定點醫療機構收費情況以及節超情況等。醫療費用的支付制度是經濟補償制度的一種，新型農村合作醫療基金如何支付直接影響基金的使用效率和醫療服務水平。因此新型農村合作醫療基金的支出審計應該重點針對以下幾個領域：醫療費用支付辦法是否有效;醫療費用報銷范圍是否符合規定;醫療費用支付標準是否公平;醫療費用支付結構是否合理;醫療機構的服務質量和醫療費用的控制效果是否達到要求;是否按規定進行常規體檢等。在審查中要切實做到和有關部門互通有無，尤其要重點審查申請報銷人員的是否為參保對象，報效審批手續是否完備，防止人為因素和技術層次的雙重障礙。

　　三、新型農村合作醫療基金審計的方法

　　新型農村合作醫療基金審計與基本醫療保險要求相同，對審計機構設置、人員配備要求較高。審計人員不僅要具備較高的審計專業素質，還要了解與新型農村合作醫療制度相關的法律法規。在實際的新型農村合作醫療基金審計過程中，審計人員掌握一定的符合新型農村合作醫療制度實際情況的審計方法就顯得十分重要，具體包括：

　　(一)收集文獻資料，開展審前調查　全面掌握和研究新型農村合作醫療相關文獻資料，是開展新型農村合作醫療基金審計的前提和必要步驟。一方面，要深入到各級衛生部門、財政部門、合管中心等相關單位，調查了解新型農村合作醫療參合的基本情況、定點醫院設置情況、新型農村合作醫療基金征集程序及其票據的使用情況、合作醫療基金專用賬戶設置情況及其各級主管部門的資金撥付情況等，把握“新型農村合作醫療基金管理辦法”的精神實質。另一方面，要深入到點醫院調查了解參合農民的住院情況。根據調查結果，制定切實可行的審計實施方案。

　　(二)開展合作醫EDP系統輔助審計　隨著新型農村合作醫療制度的逐步實施和日趨完善，其EDP系統(一種針對新型農村合作醫療的電子數據處理技術系統)也邁向成熟，可操作性和實用性增強，從而對現有的新型農村合作醫療“分塊”模式的審計提出挑戰，這就需要審計人員在建立新型農村合作醫療審計系統的同時，著手解決這些問題，逐步推進和完善開展合作醫療EDP系統輔助審計，藉以進一步提高新型農村合作醫療的審計效率。

　　(三)靜態審計與動態審計相結合　新型農村合作醫療基金審計調查中，要以新型農村合作醫療制度的運行過程為切入點和主線，以新型農村合作醫療籌集基金的真實、安全、規范為突破口，采取靜態審計與動態審計相結合的審計方式，重點對地方各級政府補助資金到位情況、基金管理及使用情況、醫療機構使用情況、鄉鎮衛生院醫療服務能力情況、農民對新型農村合作醫療政策的實施滿意度等實施審計調查。在這一過程中，要充分利用地方各級審計機關的審計資源，與他們聯系溝通、共同探索，充分利用其已有的審計成果，從而提高新型農村合作醫療基金審計的效率。

　　(四)加強審計分析研究　在實施新型農村合作醫療基金審計過程結束之后，將有關數據資料和調查情況結合起來，進行專業的審計分析。一方面要查找新型農村合作醫療基金管理存在的突出問題和薄弱環節，以進一步規范基層對新型農村合作醫療基金的管理和運行;另一方面要從政策層面進行研究，提出進一步完善新型農村合作醫療制度的對策建議，供相關部門參考。如強化醫療機構收費行為監管、規范農民個人繳納基金辦法、整合各級合作醫療管理機構等。

　　四、新農村合作醫療基金審計中發現的問題

　　一、新農合基金運行中存在的主要問題

　　1. 管理落后,監管不力。其一,由于培訓的不到位和業務知識的匱乏,各地不同程度地存在著管理人員對當地農戶的實際情況缺乏了解,識別假單據能力不高的問題,在實際操作當中難免出現問題。其二,對鄉鎮新農合要害部位人員實施監督的主體僅是上級主管部門,缺乏完善的法規和系統的監督體系。其三,參合農民利用政策漏洞套取新農合基金。個別地方參合農民出租(借)合作醫療證,如有的將合作醫療證轉借給未參合的親友使用,在農村拿著別人的就診卡冒名頂替去看病開藥的大有人在。

　　2. 藥品價格虛高現象依然存在。鄉鎮衛生院的藥品價格明顯高于縣級以上醫療機構。主要有以下幾個原因:首先是“以藥養醫”的普遍存在。由于存在體制上的問題,國家財政投入少,自身運轉經費不足,再加上鄉村醫生工資待遇、養老保險等問題沒有妥善解決,個人收入主要來源于藥品的差價收入,醫院只能靠藥品來維持自身發展,本來是福利性質的醫院成了營利型、創收型的單位。“以藥養醫”的現實影響了農村醫療事業的健康發展,使農民在鄉鎮衛生院就醫的利益很難保障到位,從而也影響了農民參保的積極性。其次是藥品的流通體制問題。藥品具有特殊屬性,它的終端用戶病人沒有自主選擇權,只能被動接受醫生建議,因此藥品價格出現“逆調解”現象,競爭越激烈,藥品定價越高,其中間環節可實現的回扣就越高,產品的市場競爭力就越強。醫療機構以藥養醫的傳統模式、現行藥品定價機制和流通體制的不完善造成藥價虛高,導致醫藥費用增長過快,農民就醫負擔加重。

　　3. 新農合的保障水平有待提高。由于籌資水平不高,因而補償水平也不高,造成農民實際保障水平偏低。當前平均較低的住院費用補助率以及相對較低的補償封頂線,對于幫助農民抵御重大疾病風險的作用有限,再加上相當部分醫療服務項目和藥品被列入新農合報銷范圍之外,難以保證農民得到優良的基本醫療服務,許多參合農民一旦患了大病仍然會因為無力支付數千甚至上萬的醫療費用而得不到應有的醫療保障。目前,新農合主要是對住院進行補償,受益面窄,對門診和慢性病考慮較少,不利于疾病的早發現、早診斷、早治療,也不利于新農合的持續發展。

　　4. 基層醫療機構人才匱乏,難以適應新農合發展。鄉鎮衛生院承擔著新農合的大量技術服務,充分發揮鄉鎮衛生院的作用,可減輕基金的壓力和患者的費用負擔。目前,鄉鎮衛生院基礎建設得到加強,但人才匱乏,技術落后,很多農民把小病拖成大病,目前的鄉鎮醫療服務水平與農民的健康需求差距很大。

　　5. 沒有形成一個長效的籌資機制。新農合按照個人繳費、集體扶持、財政補貼的方式進行籌資。從農民繳費角度看,現階段農民收入水平還不高,投保能力不強。從集體扶持角度看,自家庭聯產承包責任制之后,農村集體經濟逐漸解體,現在除了東部富裕地區能給予一定數額的資助外,中西部地區資助很少,甚至沒有資助。從財政補貼角度看,現階段財政用于支持新農合的資金有限,而且財政采取后續性的補貼方式,只有當農民繳費之后,地方財政才給與配套資金,地方財政資金到位之后,中央財政才給予補貼,從而使一部分低收入農民不能享受補貼,財政有困難的地方不能獲得中央補貼,從而人為地造成群體間、地區間的醫療保障水平的差異。 轉

　　二、提高新農合基金管理

　　1. 建立農民、集體、財政三方合理的籌資比例,逐步形成一個長效籌資機制。中央財政應逐漸加大對新農合的支持力度,特別是中西部地區。財政應改變后續性的介入方式,不論農民繳費與否,地方財政資金到位與否,財政都應主動首位進行介入注資,這樣做一是有利于提高農民的參合意愿,二是能使新農合基金有一個穩定的資金來源。

　　2. 提高新農合經辦機構的工作效率和管理能力。新農合經辦機構是新農合基金的組織和管理者,其工作效率和管理能力的高低直接影響到基金的運行狀況。在人才隊伍建設方面,一方面要足額保證經辦機構的公用和專項經費,在有條件的地方,還可試行預算、財務單列,提高工作、生活待遇,增強對人才的吸引力; 另一方面對現有人員還應就專業知識和服務意識方面加大培訓力度,提高對違規行為的鑒別能力。在內部控制方面,嚴格遵循 “不相容職務相分離”的原則,在技術保障層面,要投入足夠的財力和人力,打造區域網絡平臺,精心設計 “健康網”。

　　3. 加大對醫療機構行為的監管力度。由于醫療服務信息的不對等,決定著醫療消費的被動性,患者的醫療消費支配權大多被醫療機構的醫務人員所代替。推行新農合后,醫療機構可能誘導需求,如果不加強醫療機構行為的監管,就勢必出現醫療費用的不合理攀升,使農民參合后不能真正受益,進而對新農合失去信心。從一定程度上講,醫療機構的服務行為決定著新農合的成敗。

　　4. 逐步提高新農合待遇水平,積極探索新農合補償機制。隨著經濟的發展,會有越來越多的資源用于新農合,在此基礎上,應逐步提高新農合補償水平,使新農合對廣大農民更有吸引力,切實減輕農民的疾病負擔,徹底扭轉“因病致貧、因病返貧”狀況。

　　5. 完善相關法律法規和制度體系。國家應盡快出臺新農合基金管理專項法律法規、完善針對新農合基金安全高效運行的法律法規。

　　自2003年新農合試點以來,參合率逐年提高,覆蓋面不斷擴大,提高了農民群眾醫療服務的可得性和公平性,在一定程度上緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的狀況。提高農民群眾的健康水平。但也要看到,由于我國農村經濟發展水平不高,國家財政不充裕和一些基礎性因素的制約,新農合在運行過程中暴露出了一系列問題。這些問題的存在極大的限制了新農合所應發揮的作用。對新農合的健康持續發展造成了威脅。

　　五、新農村合作醫療基金審計重要途徑

　　因為農村合作醫療基金審計的內容主要包括：農村合作醫療基金預算(計劃)執行情況和決算的真實性、合法性;預算(計劃)調整的真實性、合法性;征收、管理農村合作醫療基金的政府部門和事業單位、社會團體及其經辦機構按照法律規定，執行征收醫療基金項目、標準的準確性和完整性;農村合作醫療基金費繳納義務人是否按照規定標準，及時、足額地繳納社會保險費;管理農村合作醫療基金的政府部門和事業單位、社會團體及其經辦機構是否依法及時支付醫療金;對農村合作醫療基金的管理和營運是否安全，增值是否合規、有效;管理農村合作醫療基金的政府部門和事業單位、社會團體及其經辦機構內部控制制度的健全性、有效性。

　　基于上述內容，農村合作醫療基金資金審計要找準審計

　　主線和切入口，就是以資金運動作為主線，資金流向哪

　　審計就追溯到哪里。

　　(一)、農村合作醫療基金專項審計要把好三個關口。

　　1、是資金流入關口。審查農村合作醫療基金的資金流入是否合規，資金是否按照預算和規定來源渠道及時到位。

　　2、是資金流出關口。主要審計農村合作醫療基金的資金撥付是否有預算，有無預算外撥付;是否按項目進度、按預算進行撥款，有無因撥款不及時影響項目進度或因提前撥款形成資金閑置、造成資金浪費的問題;是否按規定用途安排使用資金，有無擠占挪用的問題;資金撥付渠道是否流暢，有無資金中途滲漏，造成個人私分、貪污等惡意侵吞問題。

　　3、是資金結余或缺口關。農村合作醫療基金的資金如有結余或缺口都要查明原因，原因可能有：高估冒算項目成本、費用，置換項目，不實施或不完全實施預算項目等其他原因都可能形成資金結余;資金損失浪費，擠占挪用，超預算實施項目或其他原因都可能形成資金缺口。

　　(二)、、農村合作醫療基金專項審計應著重抓好四個環節。

　　1、是搞好審前調查。通過審前調查摸清農村合作醫療基金資金的基本情況，熟悉有關政策和規定。

　　2、是制訂好審計實施方案。根據審計調查情況，有針對性地制訂出審計實施方案，做到有的放矢。

　　3、是向有關部門下達審前自查通知，了解有關部門的協助配合情況。

　　4、是進行審前培訓，提高認識，統一審計方式方法。實踐證明，開展審前調查和被審計單位自查及進行審前培訓，是貫徹突出重點、節約成本、提高審計質量的一種好做法。

　　按照資金的流程實施農村合作醫療基金審計是審計人員的主要方法之一，此方法適應于醫療資金或單一資金的追蹤檢查，通過資金流轉的各個環節檢查是否存在資金流轉過程中的“跑、冒、滴、漏”行為，直到資金最終的合法、有效、效率和效果使用。在審計實踐中審計人員經常會發現因資金流轉過程中的資金“滲漏”或“蒸發”的現象，使醫療資金的使用達不到預期目的或專用目的，損害了資金使用者的切身利益。追蹤資金流向審計法在審計實踐中具有明顯的審計效果，資金流轉的每一個環節都在審計人員的可控制范圍之內，其缺點是耗費時間、精力，也擴大了國家審計成本支出。在具體的審計業務中審計人員往往采取抽樣的方式確定樣本，完成樣本審計的流程過程以期獲取舞弊存在的證據，從而決定是否放棄或擴大審計樣本。審計路徑：確定源頭資金總量→確定資金流轉環節→審查流轉環節資金的安全存在性→計算資金流轉的時間性→審查資金流轉末端的完整性→測試資金使用的合規合法性。

　　總之：綜上所述，農村合作醫療基金資金來源廣，渠道多，資金性質復雜，資金運作方式較為特殊，涉及我國近10億廣大農村人民的切身利益。這就要求我們結合實際，各級審計機關上下配合，才能保質保量完成工作任務。農村合作醫療制度分布在縣一級實施，很多涉及村、戶，所以各級審計機關應統一認識，明確各自審計重點、任務，熟悉法律法規和科學填報審計報表，做到分工明確、任務清晰、責任到人，同時，圍繞當地群眾關注的熱點、難點問題，突出審計重點，同時加大對基層審計人員的培訓力度，避免操作上的盲目性，在審計實踐中要加強對重點部門、重點資金、重點項目開展審計和審計調查。只有這樣才能達到審計目的，確保審計質量，這也是提高農村合作醫療基金審計工作質量的有效途徑。

　　相信隨著中國經濟特別是農村經濟的發展,新農合發展的經濟基礎會更加牢固,制約新農合發展的因素會逐步得到解決。廣大農民群眾從新農合中的受益會更多,中國的衛生不公平現象逐漸得到改善。

　　參考文獻：

　　1、王琴,苑振前.試論內部審計外包在我國的應用[J].審計月刊,2007(6).

　　2、史德剛.中國公司內部審計探討[J].大連海事大學學報,2007(6).

　　3、許懷宇.我國中小企業內部審計外部化的可行性分析[J].會計之友,2006(12).

　　4、趙恒伯.我國內部審計發展的新趨勢——內部審計的外包[J].審計與理財,2005(1).

　　5、劉 波,企業內部審計現狀及對策研究 [J].《對外經貿財會》2005.5.

　　6、王紅霄.解讀現代風險導向審計[J].杭州：浙江審計，2007(2).

　　7、鄭瑞娟.醫院內部審計存在的問題及其解決對策[J].北京：現代商業，2009(9).

　　8、尹玲.如何加強和改進醫院內部審計工作[J].青島醫藥衛生，2008(5).

　　9、審計署審計科研所.發展中國家如何發展其公共部門內部審計[J].北京：國外審計動態，2007(5).

　　10、許榮芬,陳建華.現階段衛生系統內部審計存在的問題及對策[J].合肥：中國農村衛生事業管理，2006(3).

　　11、郭蓮.醫院內部審計風險的誘發因素及其防范[J].成都：中國衛生事業管理，2008(1).

　　12、潘朝彥，等.醫院內部審計現狀分析及趨勢展望[J].北京：商業會計，2006(2).