財務管理是每個企業在發展過程中都很重要的一部分，醫院也不例外，醫院的財務管理對整個醫院來說是非常重要的，很多專業人員也對此進行過一些研究。本文是一篇經濟學期刊投稿范文，主要論述了公立醫院財務管理存在問題及對策。
摘 要：公立醫院財務管理必須著實改變收入結構、成本控制、考核獎懲制度、監督體制等的不合理，改變目前體制下陳舊的公立醫療機構收費價格、私營醫療機構入駐醫療行業，使醫療衛生事業商業化越來越嚴重，醫保報銷政策對這兩類性質又未區別對待等等的不合理，政府必須要有的放矢地著力改變這些不合理，才能確保公立醫院財務管理這個集行業特殊性、政策性、法規性、專業技術性、政府職能職責于一身的系統工作，惠民于百姓，實現醫院經濟效益和社會效益整體提高，保障醫療行業健康有序發展。
關鍵詞：醫院,百姓,成本控制
隨著醫改深化，一方面允許多種經濟注入醫療市場，形成激烈競爭機制;另一方面，醫院又是落實政府民生政策的窗口之一，公立醫院如何針對財務管理薄弱環節，在醫院經營活動和經營決策實施過程中，為老百姓著想，著力全心全意為老百姓醫療服務來加強財務核算、合理組織收入、使用和分配資金、控制成本，做好新形勢下醫院財務管理工作，與政府與社會與醫保等相關職能部門合力保證老百姓看得起病，看得好病，將政府賦予醫院的職能職責充分發揮，使政府的惠民工程在醫院這個窗口下得以充分體現。筆者通過自己工作實踐就目前管理中存在的問題著手，淺談如何加強財務管理。
1 目前醫院財務管理中存在的問題
1.1 重視收入，忽略其結構組成現象嚴重
很多醫院由于缺乏有效管理手段和措施，普遍存在從上到下只注重收入，并不考慮收入組成結構，表面上看，收入呈增長趨勢，其實質是在下滑，具體表現在以下兩個方面。
(1)醫療收入―藥品收入居高不下。
收費收入中一部分是藥品收入，在醫療衛生單位賬面上反映為“醫療收入―藥品收入”，目前國家政策是零差價銷售，也就是說醫院進價是多少，賣價就是多少，醫療衛生單位在藥品上無利潤，但生產經營商、供貨商的利潤就無任何部門控制，他們為了最大化賺取利潤，反映出來的現象是便宜又能治病救人的藥品從市場中消失，隨之而來的是換了包裝或者換了藥名，其藥品內含結構與同類便宜藥一樣，其價格可能是之前的好多倍，而且還堂而皇之在政府成立的藥交所平臺上掛網銷售(目前，全市醫療單位所有藥品基本上都是政府成立的藥交所網上采購)，藥品價格不斷增長自然虛擬了醫療單位的收入。
(2)醫療收入―材料收入日益增長。
收費收入中一部分是材料收入，在醫療衛生單位的賬面反映為“醫療收入―材料”，隨著社會經濟迅猛發展，一次性用品如雨后春筍涌入各項各業，醫療一次性用品也擺脫不了這浪潮的洗禮，傳統消毒器械已經被一次性醫療用品替代得淋漓盡致，臨床醫療日漸依賴于這些五花八門的醫用一次性用品，先不論其使用結果好壞，一次性醫用品的推廣與使用早已使醫院陳舊的固定的收費標準與醫院利潤越來越薄的矛盾日漸惡化，就重慶地區來說，醫療衛生單位執行的收費標準仍是渝價[2004]142號版本的重慶市醫療服務價格手冊，這其中規定有很多一次性用品是包含在醫療治療項目收費中，無利潤，沒有包含的一次性用品價格在1 000元以內的按進價10%收取，超過1 000元按進價的5%收取，隨著人們生活條件的改善，各類人群各自利益的需求，為了方便快捷或衛生安全，大量推廣醫用一次性用品，醫院供應室隨之逐漸萎縮其功能職責，這種惡性循環的結果導致生產經營商不再生產經營應當反復消毒使用的器械，漸漸地金屬材料制成的反復消毒器械逐漸從市場中淘汰，醫院想使用這類器械也無法購買，迫于無賴不得不使用一次性用品替代。
綜述以上兩點，得到的結論是原來病人只用幾十元能看好的病，可能現在要用成百上千元才能看好。醫療保險全覆蓋，醫保基金越來越顯現其不足，醫療保險機構單獨通過考核醫院來控制醫保基金，使其不崩盤，對醫院來說越來越暴露這一決策的不公平，從生產商、供貨商、交易市場等環節上沒有得到治理，就無法控制醫保報銷額的迅猛增長，目前，醫院在醫保、社會、政府等多重壓力下，不得不考慮病人均次費用等諸多因素，通過為病人買一定單、增大醫院自身成本，攤薄利潤或不計利潤來滿足各種呼聲，所以，通過以上分析得到醫療衛生單位的收入實質呈下滑趨勢(收支相抵無利潤的基層醫院越來越多)，病人醫藥費呈上漲趨勢，有的醫療衛生單位目前也無力墊付病人醫藥報銷和負擔醫療保險政策的考核審減，特別是一些鄉鎮醫療衛生單位，負責政府的基本公共衛生和重大公共衛生服務，財政補償經費不足，醫保支付受審減加上撥付又不到位，早已資不抵債，入不敷出，存在運行難，瀕臨生成難問題。
1.2 重成果，輕醫療行業各環節的關鍵指標考核較為嚴重
公立醫院從上到下重收輕支、重供輕管、重錢輕物較為嚴重，政府考核醫院負責人的成績時多數注重單位總收入是多少，單位銀行賬款有多少，債權與債務可否相抵，單位內部大多數成員也認為單位成本核算，收支控制，績效考核是政府部門、單位領導和財務人員的事，與“我”無關，“我”的目的就是一切為了臨床醫療服務，只要臨床需用，無論成本高低，單位就得無條件提供，科室負責人也從不本著臨床治療的實際所需來控制成本，使單位、科室、病人、員工各個利益群體的成本消耗不斷飆升，醫務工作者也不站在病人角度，著眼于病人病情來施展臨床治療，更少地為病人治療節約，從單位層面的管控來說，沒有細致入微地跟蹤成本消耗，盲從地重視總收入增長速度，不去思考收入迅猛增長的背后，成本開支與績效考核是否合理科學，多數單位都停留在一級庫房入出管理，并沒將科室這個二級庫房管理納入重點管控之中，科室從單位一級庫房領出物資、耗材、固定資產后是否真正用于病人，服務于病人，在該用與不該用方面的管理上更是盲點。總之，目前病人醫藥費結構中藥品、耗材居高不下，也沒有監管部門實施跟蹤督查，促使各利益團體盲目地追求各自的利益而不擇手段，無孔不入。
1.3 內控制度不力，權力過分集中，財務管理風險較為嚴重 單位負責人是第一責任人，這是會計法賦予單位法人的責任與權限，實際工作中就變成了單位負責人說了算，報銷審批程序形同虛設，財務經常發現報銷憑證填寫不完整，漏填、少填、不填履見不鮮，報銷發票無任何佐證附件支撐，嚴謹科學、合理合規的授權審批等內控制度嚴重缺乏，某些經辦人、法人、主管部門等被權、錢、利所驅使，利用原始報銷憑證大做文章，編造虛假憑證以達到偷稅漏稅、行賄受賄、損公肥私等不可告人的目的，所填寫的經濟業務項目與實際發生事務內容不相符，移花接木，這種高度集中的簽批權限給單位資金帶來風險，甚至造成巨額經濟損失。雖然會計法明確賦予會計人員具有監督職責，但受制于單位領導的管轄，其工資福利、職稱晉升等掌握領導手中，這就使會計工作者處于兩難境地。不少人因為害怕得罪領導影響工作與生活。對領導決策惟命是從，不得已放棄了監督責任，極大地削弱了會計獨立性，嚴重擾亂了正常經濟秩序，加大了財務管理風險。
1.4 內部監督、國家監督、社會監督三者合力缺乏
內部審計、國家審計、社會審計這三者沒能很好配合，缺乏有效合力，缺乏有機結合、相互互補，三者沒有合力推動醫療衛生事業健康快速發展，沒能促進醫院整體水平提升、沒有促使醫院整體效益提高，沒有促成醫院凝聚力和生命力增強，沒能讓醫院更好地履行政府賦予的職能職責，為老百姓的健康服務，使老百姓真正享受政府的惠民政策，特別是國家監督和社會監督，目前沒有很好的機制來督促他們配合醫療行業的內部監督來促進醫療事業的健康有序發展。
2 加強財務管理的對策
2.1 建政策，扛責任，消腐敗，全面實施各環節監管考核運行機制
醫保基金崩盤與否，不能單獨控制和考核醫療衛生單位醫療用藥和檢查和治療和成本消耗，雖然公立醫院的財務管理有責任，但相關職能職責的政府部門同樣負有不可推卸責任，筆者建議政府務必組織實施有關部門共同考核制造商、供貨商的藥品、醫用品的成本、質量、價格，考核制定醫療收費價格的物價部門，考核實施網絡采購的藥交所、考核支付病人報銷醫藥費的醫保機構，考核把關藥品和醫用品衛生安全與質量的質監局、藥監局、工商局等等職能職責部門，全面實現齊抓共管，共同監督，確保政府制定合理的醫療收費標準、醫療保險政策，徹底清除各環節的腐敗和不正之風，拯救醫保政策帶給公立醫院生成難局面，使公立醫院充滿生機與活力，著實解決看病難，看病貴問題。
2.2 制定合理醫療收費標準和多種醫療經營模式下醫保報銷政策
經濟的迅猛發展、物價的通貨膨脹、醫療保險的全覆蓋、多種經濟注入醫療市場，公立醫院要生成與發展，擔當政府醫院的職能職責，落實政府民生政策，筆者呼吁醫療收費標準和醫保報銷政策改變。
(1)如何改革醫療收費標準。
醫療收費標準是國家政策，以政策制定來杜絕屢禁不止的損公肥私、行賄受賄、回扣等，使這些歪風邪氣不再有滋生市場，唯一的辦法就是嚴格將醫用品消耗與使用、設備損耗、技術含金量等全綁定在相應醫療收費明細項目中，嚴禁收費項目之外再收取相關費用，通過此舉倒逼醫療衛生單位全院上下聯動控制成本，增加收入含金量，促使生產商、供貨商不盲目追隨利益，為醫療衛生單位各類人群的利益得失而開展各項工作，從醫療收費價格產生的沿頭環節開始治理整頓看病難看病貴，收費標準一旦定妥，至少5年不改變，因為任何新產品真正實現廣泛推行時，也不會超過這一周期。目前重慶市執行的收費標準是2004年版本，跨度期過長，很多收費項目早已不切實際，筆者建議專業的價格機構根據實際情況，至少五年更新一次收費版本，嚴肅醫療衛生單位的收費項目及其收費標準，做好有法必依，違法必究的執行工作。
(2)如何改革醫保政策。
隨著各類經濟大量涌入醫療市場，形成競爭機制，本來是好事，但私營醫院與公立醫院的經營模式和職能職責不一樣，公立醫院肩負政府的職能職責遠超于私立醫院，私立醫院以賺取最大利潤為目的，并不一定站在老百姓的立場行醫看病，但享受著與公立醫院同等報銷醫保病人醫藥費待遇，實際工作中，同樣一個病，在私營醫院和公立醫院產生的總費用往往截然不同，私營醫院遠遠大于公立醫院，兩種金額均能報銷，而且私營醫院的每個病人醫藥費可能一點也不被醫保審核人員審減，對公立醫院就不同了，總費用比私營醫院少而且還要被醫保審核人員以各種理由審減早已報銷給病人的醫藥費，使公立醫院為病人買單，監管部門目前也沒有規范的管理標準和程序化管理流程來管好這兩類性質醫院的醫療行為和醫保部門的報銷行為，在這種格局下執行同樣的醫療保險報銷政策，一方面自然而然地增加了醫保基金的崩盤風險;另一方面無疑對公立醫院來說是不公平的，筆者建議成立一個有醫療專家參與的組織機構定期和不定期抽查治療中病人，通過走現場等多種方式深入了解病人病情，是否存在過渡治療或騙保操作，各類型醫院是否嚴格遵照醫療規范來開展醫療行為，是否嚴格執行國家的醫療收費價格，這個機構一定本著全心全意為老百姓醫療服務的思想來制定兩種不同的醫保報銷制度，同類病歷，以治療時間、治療費用、治療反響等多種因素來考核，根據實際考察情況來推行不同的報銷比例，利用現有網絡系統建立一套監督自動化體系，利用信息技術將每位患者醫療支出進行跟蹤，自動報警，通過這些方式來倒逼不同性質的醫療機構共同參與控制醫保基金，開展醫保報銷的公開透明度，給公立醫院制造一個公平競爭的平臺，盡可能減少公立醫院為醫保政策的不完善而買單，拯救公立醫院的生成環境，保障醫保基金著實用于患者身上，嚴厲打擊醫療報銷行為中的不正之風。
2.3 重視收入組成結構，合理組織收入，切實解決看病難看病貴
(1)精通收費標準，合理組織收費收入。
既然醫用品和藥品是醫療收入的組成部份，特別是一次性醫療用品，一部分雖然不能收費，但影響到醫療單位的成本;另一部分即使能收費，其平均利潤不足10%，那么全院上下必須精通渝價[2004]142號版本的重慶市醫療服務價格手冊，了解單位醫療收入結構的明細項目，最大限度地合理組織收入，嚴格控制醫療成本，努力降低物價上漲帶給醫院成本控制的難題，盡量降低病人費用，合理增加醫院效益，提高職工福利待遇，留住醫療人才，推進醫院健康有序地發展，努力為百姓服務。 (2)制定科學合理的醫療考核指標，增加收入含金量。
通過各項醫療衛生指標的橫縱向比較，制定切實可行的增收節支考核指標，使單位收入結構更加科學合理。
醫療衛生單位各項醫療指標是否科學合理，必須通過大量數據的收集整理才能找到準確的考核細則，諸如各項收入分別占總收入比，收入中成本較大的如材料、藥品分別占總收比，病人醫藥費中的材料費、藥品費各占其總醫藥費比，病人均次費用，住院病人占用床日數，每床日費用，每床日純利潤，純利潤占醫藥費比，成本費用占醫藥費比，各項收費項目分別占醫藥費比，科室病床使用率和周轉次數，出院病人平均住院日，出院者平均醫藥費，管理費用占醫療業務支出比，百元醫療收入的醫療支出，百元固定資產醫療收入，藥品支出占總支出比，各項支出分別占總支出比，醫生是否做到醫療行業嚴禁的大處方、大檢查等等指標，與上月比，與上年比，與同等醫療機構比，與不同區縣的同級醫院比，與私營醫院比，通過這樣橫縱向比才能找到準確無誤的考核實施辦法，并將各項考核指標與工資、績效掛鉤，實施獎懲分明的考核制度，使該下降的指標增加了，該增加的反而下降了受到工資、績效的扣減，同理該增的指標得到增長，按增長幅度的大小進行獎勵，這樣自然促使全院上下齊心協力創收節支，保證收支結構更加科學合理，著實實現服務于病人，為病人著想的同時又增加收入含金量，保證病人的就醫需求，與醫療保險機構合力保證醫療保險基金不超支。
(3)加強供應室管理，促使職能職責充分發揮。
加強供應室的監管督導工作，充分發揮供應室功能，確保醫院供應室提供的消毒用品使醫務工作者和病人使用起來衛生、安全、放心，從而減少各臨床科室使用一次性醫用品，減少病人為之買單，同時也使醫院收入結構中耗材收入呈逐年下降趨勢，杜絕因使用一次性用品帶來的虛高收入，醫院必須強化供應室消毒工作，逐步實現消毒品代替一次性用品，提高收入含金量，降低成本耗費，將績效工資與耗材使用掛鉤，逐步緩解病人看病貴。
2.4 指標考核與績效掛鉤解決權力集中，內控不力，財務風險嚴峻格局
醫院管理層結合單位實際建立健全一套全成本核算方案，將醫療體制下的所有醫療考核指標與工資、績效掛鉤，形成科學嚴謹的程序化考核制度，使全院上下轉變歷史觀念， 實施全員行動的財務管理機制，明白財務管理不僅僅是單位領導和財務人員的事，更是單位內部各部門或科室成員自己的工作職能職責，因為科室的所有收入屬于科室，同樣，科室發生的所有支出也屬于科室，科室還要按一定的比例分擔行后勤的開支以及單位的公用支出，這就促使全體員工不自覺地變為財務工作者，主動進行財務核算與監督，在每個核算期間，各科室或部門會主動關注與核對本期間科室的收、支、余;主動與相關科室諸如庫房、藥房、財務、總務等核對當期各項數據的發生額，自然促成單位層層實現賬實、賬賬、賬物、賬表、表表相符，促使單位主動公開公布單位當期發生的所有數據，充分實現層層間相互監督與相互制約局面，同時也促進單位各部門或科室管理更科學、規范、合理。單位也自主實現每個員工在科室領導的帶領下主動掌握醫院的各項考核標準，嚴格執行國家物價政策，把握收費標準，主動客觀地創收，主動擔當主人翁角色，自主實現醫療收入結構的科學合理、用藥的恰當規范、病人醫藥費組成結構的合理、客觀等，自然實現全院上下聯動降低消耗，控制成本，大量用消毒用品替代一次性醫用品，監督和管理好本部門各項消耗，使單位的錢物收支、采購、驗收、保管、維修維護保養、賬務的入出余、錢、物的收發存，凡反映賬、錢、物的經濟業務活動都有各個層面的監督與核對，也使單位的各項支出得到層層簽字把關，公開透明，責任明確，一切財務管理難題在這種全院行動的模式下得以徹底解決。
2.5 做細單位各環節工作，順利實現成本控制
(1)庫存物資、藥品等的管理。
庫存物資、藥品屬于單位成本管控重點。
一是實施批量采購可以降低價格，保證質量。
二是，耗材、藥品、辦公用品、日常物資實行詢價、比價、招投標等規范化、程序化的科學采購，嚴格按授權審批制度辦理相應入出庫手續，每筆業務至少由不同部門的相關人員3～5人簽字確認后執行支付，通過嚴謹的采購制度來預防損公肥私，杜絕行賄受賄等腐敗現象。
三是運用現代物流配送技術，順暢配送藥品、耗材等物品，最大限度地降低儲備定額，減少儲備成本，通過計算經濟訂貨量，使存貨的采購、訂購、儲存總成本最低。
四是加強對臨床科室的使用監管，特別要跟蹤耗材的使用情況，杜絕或防止實物挪用、流失、走穴等管理漏洞，科室領用實物時必須考核與收入匹配情況，嚴禁科室“二級庫”自由揮霍現象。
(2)設備管理。
設備相對于庫存物資、藥品來說，金額較大，發生次數有限，更應當加強管理，否則一旦失控就易形成浪費和重大經濟損失。
一方面，對于小型設備采購，相關科室提計劃;財務管理者進行成本回收的核算論證分析;分管領導和主要負責人審批決策，交采購部門執行詢價、比價;在此由采購部門2～3人共同參與執行，并將采購成本列入相關科室支出;如果設備進行批量采購，必須提交設備管理委員會集體討論后執行，相應支出按一定比例進行分攤計入相應科室。
另一方面，對于大型設備購置，必須進行醫療市場調研，提交可行性論證方案，必要時應當成立論證小組并在規定時間內出具論證報告交集體討論聯簽，再交相關管理部門審批，進入政府集中采購流程，并將設備折舊納入對應科室成本核算。
第三方面，要重視設備日常維修維護保養及其使用情況，使報廢有依據，檢查設備配置的有效性和合理性并進行設備效益分析。
(3)其他費用管理。
單位各科室消耗的水、電、氣等是成本管控難點，表面看似簡單，其實際涉及的內容復雜，應盡量安裝分表準確統計;辦公費、郵電費、差旅費等由財務科歸口統計，對行政職能部門費用以及單位公用開支費用，單位必須采用預算管理方法，實施標準成本、計劃成本、目標成本管理方法加強成本控制，并將這部分成本設置一個統一、合理、科學的分配比例分攤到各核算科室進行績效考核，同時也促使各核算科室對行政職能部門的開支進行監督制約。
2.6 監督形成合力
單位內部職工的相互監督制約達不到單位內部專業人員開展的內部審計，內部審計又不能達到國家審計、社會審計的客觀公正性，醫療衛生單位為了保證監督有活力，必須將這三種審計形成合力格局，定期或不定期進行審計督導檢查，使這三種不同的監督機制形成一套完整的會計監督體系，共同推動醫院的發展和醫保政策的公平合理，使醫院和醫保機構管理更科學、規范、完整，讓醫院充滿活力，更好地為老百姓的醫療服務并與醫保機構聯合解決政府的民生工程。
綜上所述，抓住公立醫院財務管理中存在的問題并有的放矢地逐個解決，實現公立醫院財務管理的全民行動，使經濟活動得到全面監督，得到有效計劃、組織、綜合、協調、控制、考核、指揮等，使經濟運行更加合理、合法、規范、科學，在如此循環往復的經濟活動中不斷發現問題，解決問題，調整與財務活動并存的社會各相關利益者合法合規，在國家財經法規下解決利益各方沖突，約束和激勵各方行為，避免相互間的逆向選擇、道德風險、財務風險等，充分發揮財務管理的參謀助手、效益管理、監督等職能，調動全體員工積極充當財務工作者，為醫院決策提供準確可行的財務信息支持，提高醫院整體效益，全面打造醫院執行政府的民生工程，更優質地為老百姓的健康服務，充分解決老百姓的看病難，看病貴，切實解決政府醫改目標――讓百姓看得起病，也確保醫療行業健康有利地發展。
參考文獻
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