【摘要】胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等。文章發(fā)表在《comparative biochemistry and physiology》上，是SCI期刊論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】胰腺炎,體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī),診斷

　　CT diagnostic value of acute necrotic pancreatitis DU Weiren.(Wuhu Second People's Hospital，Anhui 241000，China)

　　【Abstract】 Objective To analyze CT diagnostic value of acute necrotic pancreatitis.Mechods 31 confirmed patients were collected in our hospital,and their serum amylase and surgery and pathology from 2003 to 2006 were analyzed retrospectively.Results The 31 cases were found various degrees of swelling of the pancreas,of which 4 presented false cyst.21 cases were given conservative treatment,with 1 death;10 were surgically treated,with no death.Conclusion CT diagnosis of acute necrotic pancreatitis can play an important role in making a treatment plan and judging the symptom of the disease.

　　【Key words】 Pancreatitis; Tomographys，Xray computer; Diagnosis

　　研究目的 探討CT檢查在急性壞死性胰腺炎中的診斷價(jià)值。方法 收集我院2003～2006年經(jīng)B超、血清淀粉酶以及臨床病理證實(shí)，資料完整的壞死性胰腺炎CT征象進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組31例均出現(xiàn)不同程度的胰腺腫大、壞死和相應(yīng)的胰外改變，其中合并假性囊腫4例。21例經(jīng)保守治療。死亡1例。10例經(jīng)手術(shù)治療，中型4例、重型6例、死亡0例;余均治愈出院。結(jié)論 CT檢查特別是增強(qiáng)掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價(jià)值，對(duì)臨床制定科學(xué)的治療方案及判斷預(yù)后可提供重要的信息。文章發(fā)表在《》上，是SCI期刊論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　急性壞死性胰腺炎(acute necrotic pancreatitis，ANP)是臨床常見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，患者臨床癥狀以腹痛為主但缺乏特異性，也無特異性體征。本文收集我院2003～2006年經(jīng)B超，血清淀粉酶以及臨床病理證實(shí)、資料完整的壞死性胰腺炎CT征象進(jìn)行回顧性分析，以探討CT檢查在急性壞死性胰腺炎中的診斷價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有無活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸壁黏膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開始轉(zhuǎn)變成活性很強(qiáng)的消化酶。如果流出道受阻，排泄不暢，即可引起胰腺炎。

　　1.1 資料 本組31例，男13例，女18例，年齡24～82歲，平均55歲。臨床癥狀劇烈腹痛、惡心嘔吐。查體：腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛，腸鳴消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶顯著增高，16例在1 000～1 500 U/L之間，13例則高達(dá)1 600～3 300 U/L，另外2例低于500 U/L。31例中，9例經(jīng)手術(shù)行胰腺漂浮、腹腔灌洗術(shù)。余下20例行內(nèi)科保守治療。在31例中30例痊愈，1例死于中毒性休克。

　　1.2 方法 所有患者均采用美國GE公司產(chǎn)16排螺旋CT Liang Speed掃描機(jī)檢查。掃描時(shí)，患者取仰臥位，先平掃，基準(zhǔn)線自橫膈水平開始按常規(guī)層厚和間隔連續(xù)掃描，層厚10 mm螺距10 mm，直至胰腺全部顯示為止。接著增強(qiáng)掃描，靜脈快速團(tuán)注非離子型造影劑碘海醇70 ml注射率為3 ml/s，延遲60 s后重復(fù)以上掃描。對(duì)積液較廣泛應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍至積液結(jié)束。根據(jù)診斷需要，對(duì)胰腺區(qū)域加作5 mm重建。

　　2 結(jié)果

　　本組31例中，胰腺輪廓豐滿，腫大，形態(tài)不規(guī)則31例;胰腺實(shí)質(zhì)密度局灶性減低27例，段狀減低2例，增強(qiáng)后密度稍增高2例，低密度無變化29例，胰腺包膜掀起27例，小網(wǎng)膜囊積液10例，左側(cè)腎前筋膜增厚27例，左結(jié)腸旁溝積液10例，腹水23例，胸水17例。其中28例胰腺周圍脂肪間隙層次模糊，密度增高;31例增強(qiáng)掃描胰腺實(shí)質(zhì)見大小不等的無強(qiáng)化區(qū);15例伴有膽囊結(jié)石：6例膽總管擴(kuò)張，直徑1.2 ～2.5 cm，膽囊淤張?jiān)龃螅睆?.0～7.0 cm，2例胰管擴(kuò)張，但未見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

　　3 討論

　　急性壞死性胰腺炎病因和病理基礎(chǔ)，本病常由暴飲暴食、酗酒、膽道結(jié)石、感染、外傷等因素誘發(fā)。上述各種病因?qū)е乱认賹?dǎo)管阻塞，胰管內(nèi)張力增高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶引起胰腺組織的自溶，同時(shí)膽鹽激活脂肪酶，導(dǎo)致脂肪壞死[1]。嚴(yán)重時(shí)胰體組織廣泛壞死，間質(zhì)小血管壁壞死時(shí)可引起出血。病情兇險(xiǎn)，因胰腺水腫使其體積明顯增大，且增大程度與臨床嚴(yán)重度相一致[2]，所以當(dāng)臨床懷疑可能為壞死性胰腺炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)做CT檢查。急性出血壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)與胰腺病理變化密切相關(guān)。壞死區(qū)的大小范圍為臨床估計(jì)預(yù)后、制定治療方案提供可靠依據(jù)[3]。

　　當(dāng)奧狄氏括約肌痙攣或膽管內(nèi)壓力升高，如結(jié)石、腫瘤阻塞，膽汁會(huì)反流入胰管并進(jìn)入胰腺組織，此時(shí)，膽汁內(nèi)所含的卵磷脂被胰液內(nèi)所含的卵磷脂酶A分解為溶血卵磷脂，可對(duì)胰腺產(chǎn)生毒害作用。或者膽道感染時(shí)，細(xì)菌可釋放出激酶將胰酶激活，同樣可變成能損害和溶解胰腺組織的活性物質(zhì)。這些物質(zhì)將胰液中所含的胰酶原轉(zhuǎn)化成胰蛋白酶，此酶消化活性強(qiáng)，滲透入胰腺組織引起自身消化，亦可引起胰腺炎。

　　3.1 CT表現(xiàn)

　　3.1.1 早期表現(xiàn) 為胰腺實(shí)質(zhì)局限性或彌漫性胰腺體積增大、飽滿，密度低于正常胰腺，胰腺正常的羽毛狀小葉間隔消失。CT值在30 HU左右。隨著病情的加重，胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，腎前筋膜增厚，胰周包膜掀起、增厚且模糊[1]。胰腺輪廓變模糊不清(圖1)。

　　3.1.2 胰腺實(shí)質(zhì)改變 胰腺的炎性水腫和壞死均表現(xiàn)為胰腺的低密度影，CT值10～20 HU。壞死灶為圓形、片狀、節(jié)段形的低密影(圖2)。急性壞死胰腺炎患者由于胰腺血液供應(yīng)不足，增強(qiáng)效應(yīng)降低，胰腺壞死區(qū)可無強(qiáng)化，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后呈低密度。而胰腺炎水腫區(qū)增強(qiáng)后可有輕度強(qiáng)化。所以增強(qiáng)掃描對(duì)判斷胰腺實(shí)質(zhì)密度降低是由組織壞死引起帶是炎癥水腫引起，具有重要價(jià)值[4]。胰腺內(nèi)若有氣液平面則對(duì)診斷壞死性胰腺炎具有比較肯定的診斷價(jià)值，臨床主要根據(jù)壞死區(qū)域的大小不一范圍制定治療方案，決定手術(shù)或保守治療。出血?jiǎng)t為高密度，多為胰腺實(shí)質(zhì)或包膜下的小片狀散在分布的高密度影，CT值50～60 Hu。本組31例患者全部行CT增強(qiáng)掃描后，29例胰腺內(nèi)出現(xiàn)小片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)，提示胰腺組織壞死;2例平掃呈低密區(qū)而增強(qiáng)掃描和有輕度強(qiáng)化，提示為炎性水腫存在，而壞死后形成膿腔時(shí)往往呈環(huán)形強(qiáng)化。由此可見，CT增強(qiáng)掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價(jià)值[4]。

　　輕癥急性胰腺炎極少有并發(fā)癥發(fā)生，而重癥急性胰腺炎則常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。胰腺膿腫，胰腺假性囊腫，臟器功能衰竭，病情中可繼發(fā)腹腔、呼吸道、泌尿道等感染，感染擴(kuò)散可引起敗血癥。少數(shù)可演變?yōu)槁砸认傺住?/p>

　　3.1.3 胰周改變 主要表現(xiàn)為胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊。左腎前筋膜增厚。胰腺輪廓變模糊不清。包膜下積液。

　　3.1.4 胰外表現(xiàn) (1)腹水：是胰腺非特異性炎性滲出的結(jié)果(圖5)。常表現(xiàn)為小網(wǎng)膜囊及腹膜腔和左側(cè)結(jié)腸旁溝的積液，當(dāng)胰管破裂時(shí)，胰液外溢，溢出胰液積聚在胰腺前或外側(cè)的包膜下，形成胰內(nèi)積液;積聚胰液增多達(dá)一定程度時(shí)，胰腺包膜破裂，胰沿著筋膜間隙向各個(gè)方向擴(kuò)散。因小網(wǎng)膜囊與胰腺僅相隔一薄層結(jié)締組織和壁層腹膜，因此該處最常受累，本組10例受累。腹膜后腔為另一薄弱點(diǎn)，因此左側(cè)結(jié)腸旁溝亦常受累，本組有10例。由此可見，在急性胰腺炎術(shù)前及術(shù)后CT復(fù)查，腹腔積液量的增強(qiáng)及減少可作為判斷病情惡化或好轉(zhuǎn)的參考指標(biāo)之一[5]。(2)胸水：胸腔內(nèi)積液量一般都較少，可能是急性胰腺炎全身中毒反應(yīng)在胸膜的一種表現(xiàn)，胸水多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)(圖6)。本組單側(cè)有15例，雙側(cè)有6例。胸膜腔內(nèi)的少量炎性滲出，隨著胰腺炎的消退好轉(zhuǎn)而逐漸消失[2]。有時(shí)兩下肺可見絮狀模糊陰影，本組有1例。(3)假性囊腫：既可以出現(xiàn)在胰實(shí)質(zhì)內(nèi)也可出現(xiàn)在胰外，可單發(fā)或多發(fā)。大約在胰腺炎病程的4～6周內(nèi)形成，是由于積液未能及時(shí)吸收，被纖維組織黏連包裹而成。本組有4例(圖7)。

　　3.2 診斷與鑒別診斷 根據(jù)臨床資料結(jié)合血清、尿淀粉酶實(shí)驗(yàn)、B超檢查，急性壞死性胰腺炎一般可作出明確診斷。但CT檢查不僅可以顯示胰腺壞死的程度、部位、范圍，還可以了解病變的消退、吸收和進(jìn)展情況。因此是確診急性壞死性胰腺炎比較可靠的手段[6]。CT檢查還便于判斷臨床療效，在鑒別診斷方面，壞死性胰腺炎需與單純胰腺炎及胰腺其它疾病進(jìn)行鑒別診斷。單純性胰腺炎：以胰腺的一過性水腫為特點(diǎn)，CT表現(xiàn)為胰腺局灶性或彌漫性腫大、輪廓稍模糊等征象，且臨床癥狀輕，經(jīng)保守治療或支持治療24～72 h，癥狀基本好轉(zhuǎn)。胰腺腫瘤：胰腺的良、惡性腫瘤都可引起胰腺局部或大部腫塊，良性進(jìn)展緩慢，臨床癥狀輕微。CT表現(xiàn)為密度均勻的實(shí)質(zhì)性或囊性或囊實(shí)性占位，大部無分葉，可有鈣化。胰腺惡性腫瘤最常見的是胰腺癌。CT掃描胰腺局部實(shí)質(zhì)性腫塊或彌漫性腫大，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。腹膜后、肝門、脾門淋巴結(jié)腫大，膽總管、胰管擴(kuò)張。臨床無急腹癥表現(xiàn)是其鑒別要點(diǎn)。

　　通過以上分析，可以認(rèn)為CT檢查特別是增強(qiáng)掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價(jià)值，對(duì)臨床制定科學(xué)的治療方案及判斷預(yù)后可提供重要的信息。

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