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急性腦卒中是威脅人類健康的主要疾病，死亡率、致殘率極高，目前主要治療手段是溶栓和神經保護，其中神經保護劑的研究已取得較大進展，尤其是與溶栓藥聯合應用，可在改善腦缺血的同時，保護腦組織盡可能少受各種代謝毒物的損害，從而改善預后[1]。近年來大量的中藥實驗和臨床研究從多方面闡明了中藥神經保護的藥理作用機制，現就其研究綜述如下。
1 腦缺血后的遲發性神經元壞死和再灌注損傷
腦梗死的發生取決于腦血流量(CBF)下降的程度及缺血持續時間。動物實驗證實，全腦缺血和局灶性腦缺血的CBF的變化不同。全腦缺血時，神經元壞死主要發生在選擇性易損腦區，如海馬cal區、小腦蒲肯野細胞和大腦皮層Ⅲ~Ⅳ層等，表現為缺血后2~7 d才出現的遲發性神經元壞死(DND)。局灶性腦缺血時，在梗死的中心壞死區(Core)外，存在缺血半暗帶( Ischemic penumbra,IP)，此處CBF處于電衰竭[15~18 ml/(100g?min)]與能量衰竭[10~12 ml/(100g?min)]之間，神經元的損傷為程序性死亡(PCD)或稱凋亡(apotptosis)。在一定時間內，即再灌注時間窗(reperfusion window)內(25~3 h)，盡快恢復腦血流，缺血半暗帶內部分可逆性受損組織可恢復其功能，但這種恢復的血流也可導致損傷組織的進一步損傷，這種使損傷細胞繼續死亡的作用，稱再灌注損傷[2]。
2 腦缺血后神經元損傷和壞死的影響因素
21 興奮性氨基酸(EAA)的毒性作用 腦缺血缺氧時大量興奮性氧基酸(EAA)，尤其是谷氨酸(Glu)的暴發性釋放，N甲基D天門冬氨酸(NMDA)受體過度激活，突觸后神經元過度興奮、潰變、壞死，形成所謂的“興奮毒性”。
22 細胞內Ca2+超載 缺血時，電壓依賴性Ca2+通道開放，引起損傷性Ca2+內流，指細胞外大量Ca2+內流入細胞內，此時的Na+流出細胞外，同時激活PKC、PLC和PLD途徑，導致花生四烯酸堆積[3]。
23 自由基生成增加 氧自由基生成過多造成組織損傷。能量耗竭后，缺血腦組織局部代謝的酸性產物增加，產生大量氧自由基(OFR)。自由基是指最外層電子軌道上含有一個或多個未配對電子的物質?？煞譃閮深悾孩儆裳跽T發的自由基稱為氧自由基，包括OH-、O2-和NO;②氧自由基與多聚不飽和脂肪酸作用后生成的中間代謝產物是脂自由基，系含烷的產物二烷自由基L.、烷氧自由基LO.、烷過氧自由基LOO.等。氧自由基(OFR)主要指O2-和OH-等，盡管OH-的半衰期短為1×10-9s，擴散范圍也小，但具有過于活躍的危害性大的特點;O2-則相對穩定，可通過細胞膜轉運，半衰期為1×10-6s，擴散范圍大。研究顯示，自由基損傷以缺血后再灌注時為最重，可能由于溪流和滴流的供血攜帶了微量氧進入組織，為維持脂質過氧化程序提供條件，加重自由基損傷。
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24 細胞因子的表達和白細胞參與的炎癥反應[6] 已經證實，缺血損傷后產生組織炎性反應，表現在炎性因子上調，促黏附分子和黏附分子的表達增加。已知的致炎因子包括IL1、IL6、TNFα、C5a、PAF等;黏附分子包括ICAM1、E選擇素、VCAM1等[7，8]。小膠質細胞反應在大鼠全腦缺血標本也比較強烈，應激的小膠質細胞分泌IL1β。動物實驗顯示，MCAO大鼠局灶缺血區20 min內可見反應性小膠質細胞，缺血再灌注損傷22 h缺血中心區內充滿小膠質細胞。還有研究提示，再灌注損傷可觸發E選擇素mRNA的表達[9]。這些實驗提出抗炎治療是神經保護措施的理論依據。
25 細胞凋亡不僅在發育過程中，而且在疾病發生中越來越受到人們的重視，它可能參與腫瘤、老年性癡呆等神經退變性疾病、艾滋病等疾病發生[10]。以前的研究認為，腦缺血過程中的細胞死亡是一種被動的壞死，然而最近的研究提示，缺血缺氧可能誘發神經細胞凋亡[11]，實驗發現在缺血性損害的急性期及遲發性神經無損害期，凋亡細胞均存在，而在遲發性神經元死亡期以細胞凋亡為主。缺血性損害的急性期，凋亡細胞與壞死細胞并存，提示神經細胞凋亡與壞死均參與腦缺血急性期細胞損害，但各自程度與缺血損害的輕重有關。輕度缺血時壞死表現輕微，細胞凋亡成為細胞損害的主要形式。在遲發性神經元損害期，無論是輕度缺血還是重度缺血，細胞凋亡均是細胞丟失的主要形式。
26 神經營養因子(NTFs)是一類由神經元靶細胞分泌的蛋白質或多肽分子，與相應受體特異地結合后，被軸突末端攝取，經軸漿逆行運輸至神經元胞體，維持神經元存活，促進神經生長。神經生長因子(NGF)的缺失往往導致神經元胞體和軸突的變性并進而死亡，而神經元的死亡往往遲發于NGF的缺失。這一現象說明，NGF的缺失是神經元變性直到死亡這一連續性事情的“觸發點”或“扳機”。纖維生長因子(FGF)具有促進中樞神經系統內神經元、膠質細胞和內皮細胞的存活及生長，并能阻止神經元的逆行性變性，在體外能促進神經元的修復與再生，并能阻止神經元的逆行性變性。
3 缺血性卒中的神經保護治療
缺血性卒中的治療主要針對兩個問題：一是溶栓治療解決缺血半暗帶的血流灌注，二是保護缺血腦組織，減輕或消除因再灌注而致的損害。但溶栓治療只適用于少數病人，神經保護劑卻有廣闊的應用前景，它能干預缺血半暗帶的病理生理變化，阻斷缺血的級聯反應，減輕再灌注損傷，延長治療時間窗，增強神經細胞對缺血的耐受，防止細胞死亡。
神經保護劑種類很多，治療靶向是多方面的，既可以單獨應用，也可以與溶栓聯合應用，臨床試驗涉及到的神經保護劑有許多種，本文主要討論中藥的神經元保護作用。
31 抗興奮性氨基酸毒性作用 拮抗EAA興奮性毒性，包括抑制其過度釋放，促進其再攝取，以及抑制其受體活性，對腦缺血損傷具有防治作用。
研究表明，預先給予黃芪注射液可使沙土鼠腦缺血后腦組織Glu含量降低，提示黃芪抗缺血性腦損傷的作用與其防止缺血后興奮性氨基酸的升高有關[12]。沙土鼠腦缺血15 min和再灌注48 h后，腦組織Glu和天冬氨酸(Asp)含量明顯增加，加入補陽還五湯原方后可對抗缺血性腦損傷，既可防止缺血時EAA的升高，又可防止再灌注時EAA的升高，主要通過抑制Glu的升高而起作用[13]。銀杏葉提取物能明顯減少缺血再灌注時EAA的釋放[14]。燈盞花素能增強腦缺血再灌注沙土鼠海馬內谷氨酸轉運體功能，減少興奮性氨基酸的釋放，改善模型沙土鼠的學習記憶能力 [15]。
32 抗鈣超載的作用 大量實驗表明沙土鼠腦缺血再灌注后補陽還五湯有效成分組成的復方可減輕腦缺血后遲發性神經元損傷，減輕海馬區神經元水腫，通過改善腦組織水鈉代謝，調節腦內花生四烯酸代謝，防止鈣積聚，保護鈉鉀ATP酶而起到抗腦損傷作用[16]。刺五加具有鈣通道阻滯作用，通過阻滯鈣通道，減少血管內皮素釋放，減輕腦水腫和血管痙攣[17]。羚蝎膠囊可以降低膠原酶與肝素復合法大鼠腦出血模型腦細胞內Ca2+的濃度，并可促進急性腦出血患者腦內血腫的吸收，明顯減輕患者神經功能缺損程度[18]。三七總皂苷能非選擇性阻斷受體依賴的鈣通道開放，抑制胞外鈣內流和胞內鈣釋放來防止細胞內鈣離子超載，抑制各種來源激動鈣離子所致的平滑肌收縮[19]。
33 抗自由基損傷的作用 刺五加能明顯抑制腦缺血再灌注后腦內MDA的升高，提高SOD等抗氧化酶活性，增加各種損傷所造成腦神經元的存活率，抑制線粒體MDA的升高[20]。丹參可降低新生大鼠缺氧缺血性腦病腦組織內MDA水平，增加GSHPX活性，具有保護缺氧腦細胞的作用 [21]，紅花注射液可明顯升高腦缺血再灌注損傷兔的SOD，降低血漿MDA的濃度。以芳香開竅法用醒腦靜注射液對腦梗死患者進行研究，證明其可以降低大腦海馬區組織中MDA含量，提高SOD活性，有效地清除自由基。清腦益智方藥對缺氧操作的神經細胞培養液中異常增高的LDH釋出量有顯著的降低作用，提高了SOD活力和NSE活性，降低LPO含量，有保護神經細胞的超微結構等作用。
34 抗炎癥反應的作用 中藥腦脈通具有解毒降濁、益氣活血作用，可以降低TNF、IL21、IL28水平以減輕缺血病理過程中由TNF、IL21、IL28介導的腦組織損傷。實驗結果表明，腦脈通能改善腦水腫，并對老齡大鼠腦缺血再灌注腦組織神經細胞病理損傷具有明顯保護作用[22]。
35 對神經細胞凋亡與基因表達的影響 燈盞花可以防止腦缺血再灌注誘導的PKC激活，從而防止腦缺血再灌注誘導神經元凋亡[23]。腹腔注射黃芪注射液后可抑制P53表達、增強Bcl 2表達，表明黃芪可抑制缺血區促凋亡基因的表達[24]。當歸通過促進Bcl2基因在腦缺血后的表達對半暗帶的細胞凋亡產生抑制作用[25]。
川芎嗪可以明顯上調大鼠腦缺血再灌注時皮層和基底節區Bcl2的表達，下調cfos的表達，具有神經保護作用[26]。醒腦靜注射液可顯著抑制腦缺血再灌注誘導的腦神經細胞凋亡，從而起神經保護作用。其機制與清除自由基，下調內源性TNF及白介素1的表達，使缺血再灌注性炎癥反應減輕的作用有關[27]。補陽還五湯及其有效部位方可減少再灌注后5 d海馬CA1區神經細胞凋亡發生的例數[28]。清開靈注射液對缺血再灌注后海馬神經元的凋亡過程具有抑制作用，而對神經細胞具有保護作用， 這種作用可能與其能抑制細胞內鈣超載有關。通脈益智膠囊可使腦缺血再灌注損傷誘導的小鼠海馬神經細胞凋亡指數顯著降低，從而起到一定程度的神經保護作用。
36 神經營養因子與神經保護作用
361 神經生長因子(NGF)：NGF不僅可以保護神經元急性損傷，對慢性的變性損傷也同樣有效，可以認為它具有很好的神經保護因子特性。梅建勛等參考“血清藥理學”的思路，利用含藥腦脊液來開展研究，可以克服血清藥理學的某些局限性，由此創立了“腦脊液藥理學”的實驗方法。在灌服中藥清腦益智方后，其腦脊液可以明顯促進星形膠質細胞NGF mRNA和蛋白質的表達。而中藥對于星形膠質細胞并無刺激增生作用，說明了清腦益智方對于腦缺血后的神經保護作用。962膠囊能夠明顯促進老年大鼠海馬區NGF及受體TrkA表達，可能是改善其學習記憶功能的藥理學基礎[29]。抗腦衰可使癡呆大鼠額葉、海馬、小腦梨狀細胞層和髓質的NGF表達增強。參烏膠囊能夠明顯促進老年大鼠海馬區NGF及受體TrkA表達，增加神經元數量、減少膠質細胞增生，對于保護和修復神經元，防治AD等神經退行性疾病具有重要意義[30]。
362 纖維生長因子(FGF)：最近的動物實驗證實短暫腦缺血后海馬和皮質反應性星形膠質細胞的堿性纖維生長因子(bFGF)免疫活性及其mRNA水平升高，提示bFGF有助于受損組織的修復。有人用Ⅶ型膠原酶誘導大鼠腦出血模型，腦溢安治療腦出血能增強bFGF的表達，抑制TNF蛋白表達，從而使行為學得到改善，這可能是腦溢安促進神經功能修復的主要機制之一[31]。
4 問題與展望
神經細胞損傷是一個多因素、多環節、多途徑的損傷，干預其中某一環節或途徑，單一的治療經臨床證實療效甚微。中醫學具有整體觀念的特點，中藥又具有復方特征，從研究看其可以作用于多靶點，從而干預神經細胞損傷病理過程的多條路徑，具有一定的可行性。但同時在中藥腦神經細胞保護研究方面也存在許多問題亟待解決。雖然結合西醫手段、甚至利用基因工程技術研究中藥，但仍以中藥提取物單體為多，而且多為動物實驗研究，動物模型與人體的差異是肯定的，這使在實際臨床中藥物作用效果并不理想。目前中藥腦神經細胞保護劑種類多集中在益氣活血、開竅醒神、補益肝腎、化痰通絡方面，能否以療效確切的中藥組成復方，利用中醫辨證論治與基因工程技術及有效生化指標結合，盡快解決動物實驗與臨床都能取得可信的令人滿意的療效問題，值得進一步探討。
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正確認識什么原因會導致腦瘁中，在腦卒中的預防及治療的新手段又有哪些，什么方式是最好的治療模式呢，文章從不同的角度做了探究。本文選自：《心腦血管病防治》,《心腦血管病防治》(雙月刊)創刊于2001年，由浙江省心腦血管病防治研究中心主辦，全國心血管病防治研究辦公室、浙江大學醫學院、上海市高血壓研究所和北京市高血壓聯盟研究所協辦。主要報道心、腦、血管病學術領域領先的科研成果和臨床內、外科診治經驗，以及密切結合心腦血管病防治及臨床有指導作用的基礎理論、新技術、新知識、新經驗，是廣大臨床醫務人員的良師益友。自創刊以來，以質量高、實用性強、發表周期短贏得了醫學界和廣大醫務人員的好評，論文多次被兄弟刊物引用，有些成果已被應用于臨床。本刊已進入有關部門審定的“評審高級衛技職務任職資格醫學衛生刊物名錄”，對醫務人員的職稱評定將起重要作用。
摘要：中西醫結合健康教育集西醫知識教育和中醫養生行為教育之長,能明顯提高患者對健康相關行為的認知程度,有利于促進患者健康行為的養成。此外,還應加強患者家屬的教育,以利于患者各種健康行為在家庭中的強化支持。作為中醫醫院,應充分發揮中醫護理優勢,發揮治未病的中醫理念,防止或減少腦卒中的發生。
關鍵詞：中西醫治療,醫學論文,論文范例
1 健康教育的意義
劉春英等[4]對急性期腦卒中患者進行健康教育,患者得到系統的健康教育后主動改變不良的生活方式。李文靜[5]對40例缺血性腦卒中患者進行超早期靜脈溶栓治療,在治療全程給連續的健康教育,收到較好的效果,且溶栓治療中、治療后無致命性再灌注腦損傷或腦出血等嚴重并發癥的發生。魯近奕[6]對72例患者加強恢復期的護理和功能鍛煉,預后明顯好于其他患者。致殘率也最低(34.38%)。趙迎春[7]將120例腦卒中偏癱患者隨機分為觀察組和對照組,各60例,兩組均給予常規脫水、降顱內壓、營養神經治療,并進行正規的康復訓練。觀察組除上述治療外,由專業護士進行心理、功能訓練方面的健康教育。比較治療前和治療3個月后患者康復情況,觀察組患者生活質量較對照組明顯改善(P<0.05)。邱彩蘭等[8]采用整群抽樣方式,將368例腦卒中住院患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組按自行設計的健康教育路徑實施健康教育;對照組按傳統方法實施健康教育。在住院22 d后,對患者住院期間的檢查、治療、護理、飲食、休息等10個項目的依從性進行評分,對日常生活活動能力量表(ADL)進行測評。結果差異有統計學意義(P<0.01)。依照臨床路徑實施健康教育,可有效提高腦卒中患者對診療方案的依從性和日常生活自理能力。劉珍君[9]將腦卒中患者100例作為研究對象,分為教育組和對照組,教育組在給予常規治療及護理的同時,采用健康教育、肢體合理位置擺放、運動訓練、手法按摩、心理干預等方法進行護理。結果教育組健康教育效果更顯著(P<0.05)。健康教育、康復護理能明顯改善腦卒中患者的運動功能和日常生活活動能力,且能避免和減少腦卒中術后肩手綜合征的發生。東梅[10]將120例腦卒中患者隨機分為研究組與對照組,各60例。對照組采用傳統隨機健康教育方式,研究組按健康教育路徑實施健康教育。研究組與對照組患者健康教育達標率及對護理工作滿意度比較,差異有統計學意義(P<0.05)。應用健康教育路徑實施健康教育對患者很好地掌握健康教育知識、密切護患關系、提高護理質量起到了促進作用。劉芝修等[11]對首次發病住院的47例腦卒中患者,由專人給予有針對性的健康教育,每周強化1次,出院后采取電話隨訪和門診復診指導,每2周1次,于發病后3個月評估患者的疾病知識,遵醫用藥情況及不良生活行為,并與干預前進行比較。干預后的腦卒中患者在了解疾病知識、遵醫用藥及改變不良生活行為方面明顯提高(P<0.05)。祁永蘭[12]對140例腦卒中患者進行電話回訪,在遵醫用藥、康復訓練、心理疏導、改變不良生活方式和生活習慣等方面進行系統化、規范化健康教育。實驗組遵醫行為明顯好于對照組(P<0.05)。電話回訪式健康教育能增強患者遵醫行為,對延緩病程進展、預防并發癥、減少再入院次數、減輕經濟負擔和提高生活質量起到促進作用。
2 健康教育的形式
文林華等[13]對45例腦卒中出院患者進行電話回訪式健康教育,觀察組遵醫行為明顯好于對照組,觀察組再入院數明顯低于對照組。電話回訪式健康教育能提高患者依從性,促進恢復,降低腦卒中復發率,減輕家庭經濟負擔,提高生存質量。王芳[14]應用個體量化健康教育方式對腦卒中患者及其家屬進行健康教育,并與隨機健康教育方式進行比較,個體量化健康教育明顯提高了腦卒中患者治療依從性。劉旭霞等[15]采取多種形式對社區居民從對腦卒中的認知、相關疾病、飲食習慣、生活方式、心理社會因素等實施干預。社區全方位實施健康教育,能降低尤其是高危人群腦卒中的發生率,也能減輕個人、家庭、社會的心理和經濟負擔,提高居民的生活質量,減少衛生資源的浪費。滕明芳[16]對115例腦卒中患者及家屬采用了分階段健康教育,使患者在不同時期接受不同的訓練,有利于患者盡快恢復日常生活活動能力,降低致殘率或減輕殘疾,盡最大限度恢復患者的肢體功能及自我照顧的能力。張冠雄等[17]將218例腦卒中后偏癱患者隨機分為研究組(109例)和對照組(109例)。兩組均接受常規神經內科臨床治療和封閉式康復訓練,觀察組對患者及家屬進行同步健康教育指導。觀察組并發癥發生率和腦卒中復發率顯著降低,康復效果也明顯優于對照組(P<0.05),患者的依從性明顯提高。姜緒紅等[18]將60例中風患者及其相對應的60名照顧者隨機分為健康教育觀察組和對照組(中風患者及相對應照顧者必須同組,各占50%),分別實施多元化健康教育及傳統的常規護理方法。通過實施多元化健康教育模式,使患者和照顧者對疾病的認識大大提高,提高了患者的生活水平和滿意度。有效預防了并發癥,提高患者的自我管理能力及家屬的照顧技巧[19]。鄭萍等[20]將中醫治未病理論貫穿于健康教育中,從入院到出院整個過程反復進行宣教。
3 健康教育的內容
3.1 飲食指導 張世洪等[21]研究表明控制飲食享受低鹽(每天6 g以內)、低脂肪和低熱量飲食,簡樸膳食模式食物為主,由蔬菜、水果、豆類、魚、粗制大米或面粉構成的食品中富含不飽和脂肪酸、胡蘿卜素、維生素E降低腦卒中的風險。
3.2 用藥指導 對高血壓、糖尿病與腦卒中的相關研究資料表明[22],經系統抗高血壓治療后,卒中減少了38%,重度卒中減少34%。糖尿病及發生腦卒中的危險性比血糖正常的同齡人高出1倍[23]。積極防治高血壓病、糖尿病,在醫生指導下長期堅持服用降壓藥、降糖藥,不要隨意停藥[24]。高血脂、高膽固醇血癥與腦卒中的關系研究表明,膽固醇和低密度脂蛋白濃度的升高是腦卒中最危險因素之一。使用降低膽固醇的藥物可以使心肌梗死后腦卒中的風險率降低30%。
3.3 心理疏導 卒中后抑郁(PSD)為常見的心理障礙[25]。卒中患者由于偏癱、失語、生活不能自理常表現為抑郁、悲哀、自卑等心理狀態,性格變得暴躁。護士應加強心理干預、心理輔導,提升配合治療的依從性,控制焦慮抑郁情緒,重視家庭與社會的支持,從而減少患者的孤獨感,樹立戰勝疾病的信心。循證醫學的證據表明,卒中單元治療是卒中患者最佳選擇[26]。
3.4 康復指導 急性期如不采取早期正確的康復護理,患者將喪失康復的機會[27]。康復期功能鍛煉指導:在醫護人員指導下進行主動肢體功能鍛煉,多適用于癱瘓肢體肌力在Ⅲ級以上患者[28]。腦卒中多數伴有不同程度的認知功能障礙,嚴重影響運動功能恢復,影響日常生活活動能力的提高[29] 。被動運動療法:以達到放松痙攣肌肉、牽伸攣縮肌腱和韌帶恢復,維持關節活動度。改善肢體循環為目的。主動運動療法:指導患者進行手的技巧性、四肢的協調訓練。運用正確的姿勢反復訓練握筆。穿脫衣褲,逐步學會洗臉、刷牙、如廁等。對于合并認知障礙的腦卒中患者,同時給予認知康復訓練和常規康復訓練。有利于其認知功能、運動功能和日常生活活動能力的改善[30]。
4 健康教育存在的問題
在實施健康教育過程中尚存在一些問題,我國現階段腦卒中的治療還遠未達到令人滿意的水平。具有可操作性的規范化治療指南尚未普及,許多健康教育內容較適于單一的腦卒中病例,對于伴發其他疾病的復雜腦卒中病例,存在局限性,宣教效果不明顯。健康教育的人力資源不足,健康教育的實施范圍目前局限于住院患者。應加強專業人員的培訓,開發多渠道、多形式的健康教育策略,大力加強對社區、家庭和其他病種患者普及健康教育,以增強全民健康意識,提高人民生活質量。
目前,腦卒中的醫學科普知識和理念還沒有深入人心,如戒煙困難。這需要國家政策法規的支持,如加大控煙力度,加大宣傳的力度。以減少腦卒中發病率,延緩病情進展及改善腦卒中患者生活質量,進而減輕家庭與社會的負擔。
5 展 望
近幾年來,在腦卒中健康教育領域里已有巨大進展,一個以醫療、預防、保健、康復為一體的醫療服務體系正在逐步形成。腦卒中的預防是控制腦卒中發病率上升的根本措施,但將腦卒中的病因和危險因素的研究結果應用于人群防治,不是一個簡單的運用問題,還需要探索以找到行之有效的途徑。