股骨轉子間骨折是老年人最常見的骨折之一，隨著人口老齡化的提高，其發病率也逐年上升。據統計，股骨轉子間骨折的病死率非手術治療比手術治療要高7.5倍以上[1]。手術治療可以降低病死率，提高其生活質量。我科于2008年8月至2011年1月應用PFNA治療股骨轉子間骨折患者32例，取得滿意療效，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　選取2008年8月至2011年1月我院收治的32例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，其中男性25例，女性7例;年齡63—80歲，平均年齡72.3±10.2歲。摔傷28例，車禍4例。右側17例，左側15例。骨折按Evans分型[2];Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例。于傷后2-7天(平均3.5±1.4天)手術。術前30min常規靜脈應用抗生素預防感染。

　　1.2 手術方法

　　患者椎管內麻醉后仰臥位于手術床，患肢外展內旋位牽引，在C型臂X線機透視下復位滿意。自股骨大轉子上2cm處做外側切口，長約4cm，以電刀切開分離淺筋膜以及肌肉，暴露股骨大轉子頂點，以頂點中央為進針點，尖錐開口，插入導針，投照側位像，導針應位于髓腔中央且不能有彎曲，否則將影響螺旋刀片的正確植入[3]以17mm空心鉆開孔，將長度直徑合適的PFNA主釘(山東濰坊濰航醫療器械有限公司)沿導針插入髓腔，調整瞄準器前傾角度約15度，打入股骨頸內導針確定導針位置良好，C型臂X線機透視正位導針應位于頭頸之間，股骨頸內中下1/3，側位導針應位于股骨頭中下1/3，測量導針長度，用直徑11mm空心鉆打通股骨近端外側皮質沿套筒插入長度合適螺旋刀片，錘擊至限深處，順時針旋轉插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態，應用遠端瞄準器安裝遠端鎖定螺釘1枚，拆除瞄準器，擰入主釘尾帽頂緊螺旋刀片以防松脫，最后再次以C型臂X線機透視無誤后，沖洗并逐層縫合關閉切口。

　　1.3 術后處理

　　術后常規心電監護，記24小時出入量，補液，調整控制相關內科疾病，應用抗生素3天，術后24小時皮下注射低分子肝素鈣。術后患肢保持外展中立位，術后即開始使用雙下肢靜脈循環泵改善肢體循環，預防下肢深靜脈血栓形成。麻醉完全代謝后即指導病人行股四頭肌主動收縮鍛煉及踝關節主動伸屈功能鍛煉，術后24小時可半坐位或坐位。根據患者恢復情況，術后1-2周坐輪椅或扶雙拐不負重活動。

　　2 結果

　　本組病例手術時間40—90min，平均55±16.4min;術中出血約50—150ml，平均70 ±30.9ml。隨訪6-8個月，復查X線片示骨折愈合，平均愈合時間4.8±1.3個月，1例近端切口出現脂肪液化，經換藥局部理療后痊愈，余切口均一期愈合。無一例發生髖內翻，骨折不愈合，內固定物疲勞斷裂，下肢深靜脈血栓形成(DVT)。采用Harris髖關節功能評分[4]：優20例，良10例，可2例，優良率93，75%。

　　3討論

　　股骨轉子間骨折最常見于老年患者。老年人多數骨質疏松，骨小梁微結構破壞，輕微暴力即可造成骨折[5]，且老年患者易合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦猝中后遺癥等內科系統疾病，機體耐受力差，骨折后易發生褥創、肺部感染、尿路感染、DVT及便秘等并發癥，增加了骨折治療的復雜性。如何提高老年患者股骨轉子間骨折手術療效，減少術后并發癥，一直是臨床骨科研究的重點。本文采用微創PFNA技術，對32例股骨轉子間骨折進行臨床治療，手術結果表明該方法簡單，固定穩定，手術時間短、術中出血少、術后無明顯并發癥，且骨折愈合時間短，具有良好的臨床療效。

　　PFNA是新改進的PFN(股骨近端髓內釘)系統，與原PFN相比，其生物力學特點相同，但在具體設計上有所創新，使固定更加有效、操作更簡單。(1)PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可保證有效的骨質填壓以及理想的錨合力，刀片進入時可明顯感覺到填壓的過程，在骨質疏松嚴重的患者也是如此。當刀片打入鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重。(2)PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。(3)PFNA在主釘上有以下改進：主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。PFN 的主釘為實心，人釘點定位需準確，如果人釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導致手術時間延長，創傷加重。因此，PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則;PFN遠端只有一個鎖定孔，可選擇靜態或動態鎖定，在經轉子骨折病例中，由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入鎖定釘，如果是高位轉子下骨折，可選擇垂直打入的動態鎖定釘;主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率。

　　Simmermacher等在歐洲11個臨床中心進行了多中心臨床試驗，共納入315例PFNA治療的股骨轉子間骨折[6]。其研究結果顯示，平均手術時間和透視時間A2型骨折分別為56min和159s，A3型分別為64min和194s;除28%的患者由于合并損傷術后不能早期負重以外，其余患者均早期完全負重;術后X線顯示，僅6.5%的患者存在大于5度的內翻畸形，余沒有導致明顯的并發癥。本研究同樣顯示，PFNA治療的股骨轉子間骨折是一種安全有效的治療手段。

　　總之，PFNA內固定術治療股骨轉子間骨折具有手術簡便易操作、創傷小、生物力學穩定固定、允許早期活動功能鍛煉、并發癥少、患肢功能恢復優良等特點。此種內固定適合于各種Evans分型的股骨轉子間骨折，是一種值得提倡的手術方法，值得臨床推廣。

　　參考文獻

　　[1]毛敦.高齡髖部骨折的臨床分析。中國骨傷， 2009,22(7)：511—512

　　[2]王亦璁. 骨與關節損傷。 第3版. 北京 ：人民衛生出版社,2001:866

　　[3]許林濤，曹陽.DHS與PFNA治療70例不穩定股粗隆間骨折的早期療效分析。中國骨與關節損傷雜志，2011,26(5):32-33

　　[4]Ozkan K, Unay K, Demircay C,et al.Distal unlocked proximal femoral intrametullary nailing for intertrochanteric femur fractures. Int Orthop,2009, 33: 1397-1400

　　[5]文良元，許多良.骨質疏松與老年髖部骨折。中華骨科雜志，2002,22(9)：542-545

　　[6] Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, 2008,39(8):932-939